Terapi cairan intravena (IV) adalah intervensi medis yang mendasar dan universal, digunakan di hampir setiap disiplin ilmu kedokteran. Intervensi ini melibatkan pemberian cairan, elektrolit, dan nutrisi langsung ke dalam sirkulasi darah melalui vena. Meskipun terlihat sederhana, keputusan mengenai jenis cairan, laju infus, dan durasi terapi merupakan inti dari manajemen pasien kritis, memerlukan pemahaman mendalam tentang fisiologi cairan tubuh dan patofisiologi penyakit.
Kesalahan dalam manajemen cairan, baik kelebihan (overload) maupun kekurangan (under-resusitation), dapat memiliki konsekuensi yang fatal, mempengaruhi fungsi jantung, ginjal, dan paru-paru. Oleh karena itu, terapi cairan IV harus dianggap sebagai obat yang memerlukan dosis dan pemantauan yang cermat.
Untuk memahami bagaimana cairan IV bekerja, kita harus terlebih dahulu menguasai distribusi normal air dan zat terlarut dalam tubuh. Air menyusun sekitar 60% dari total berat badan orang dewasa, namun persentase ini bervariasi tergantung usia, jenis kelamin, dan komposisi lemak tubuh.
Cairan tubuh didistribusikan di antara dua kompartemen utama yang dipisahkan oleh membran sel semi-permeabel:
Kompartemen ini adalah cairan di dalam sel. ICF menyusun sekitar dua pertiga (2/3) dari total air tubuh. Zat terlarut utama di ICF adalah Kalium (K+), Fosfat (PO43-), dan Protein. Kompartemen ini berperan penting dalam menjaga volume dan fungsi seluler.
ECF menyusun sekitar sepertiga (1/3) dari total air tubuh. ECF selanjutnya dibagi lagi menjadi dua sub-kompartemen:
Cairan yang mengelilingi sel, berada di antara kapiler dan sel. Ini adalah reservoir cairan yang besar, menyusun sekitar 75% dari ECF. Fungsi utamanya adalah sebagai medium pertukaran nutrisi dan produk sisa.
Cairan yang bersirkulasi di dalam pembuluh darah. Kompartemen ini, yang menyusun sekitar 25% dari ECF, sangat penting karena merupakan target utama terapi cairan IV. Volume intravaskular secara langsung berkorelasi dengan tekanan darah dan perfusi organ.
Pergerakan air di antara kompartemen diatur oleh dua kekuatan utama: tekanan osmotik (yang dipengaruhi oleh zat terlarut) dan tekanan hidrostatik (yang dipengaruhi oleh jantung dan gravitasi).
Osmolalitas adalah konsentrasi zat terlarut (osmol) per kilogram pelarut. Osmolalitas serum normal berkisar antara 280-295 mOsm/kg. Pergerakan air murni melintasi membran semi-permeabel (osmosis) selalu bergerak dari area osmolalitas rendah ke area osmolalitas tinggi. Dalam konteks terapi cairan, Tonisitas (efek cairan pada volume sel) adalah kunci. Cairan IV diklasifikasikan berdasarkan tonisitas relatif terhadap plasma.
Ini adalah bagian dari tekanan osmotik yang diciptakan oleh protein besar (terutama Albumin) yang tidak dapat melewati membran kapiler. Tekanan onkotik berperan penting dalam menahan cairan di dalam ruang intravaskular. Cairan Koloid dirancang untuk meningkatkan tekanan onkotik ini.
Pemilihan cairan IV bergantung pada tujuan terapi: resusitasi volume, penggantian defisit spesifik, atau pemeliharaan hidrasi dasar. Cairan dibagi menjadi dua kategori besar: Kristaloid dan Koloid.
Kristaloid adalah larutan yang mengandung elektrolit, gula, atau air yang dapat dengan bebas melewati membran semi-permeabel. Karena molekulnya kecil, sebagian besar (sekitar 75-80%) cairan kristaloid yang diinfuskan akan berpindah dari ruang intravaskular ke ruang interstisial dalam waktu 30-60 menit. Ini berarti kristaloid memerlukan volume yang lebih besar untuk mencapai efek resusitasi yang sama dengan koloid.
Kristaloid isotonik adalah pilihan utama untuk resusitasi volume karena ia paling efektif mengisi ruang intravaskular dan interstisial tanpa menyebabkan perpindahan cairan yang signifikan dari atau ke dalam sel. Osmolalitasnya sekitar 250-375 mOsm/L.
Ini adalah larutan air yang mengandung 154 mEq/L Na+ dan 154 mEq/L Cl-. Total osmolalitasnya adalah 308 mOsm/L. Salin normal sering menjadi standar emas historis, tetapi penggunaan volume besar dikaitkan dengan risiko yang signifikan.
Meskipun isotonik, Salin Normal disebut "tidak seimbang" karena kandungan kloridanya (154 mEq/L) jauh lebih tinggi daripada plasma normal (sekitar 98-106 mEq/L). Infus cepat Salin Normal dapat menyebabkan:
RL adalah cairan isotonik berimbang yang komposisi elektrolitnya lebih menyerupai plasma. RL mengandung Na+, K+, Cl-, Ca2+, dan Laktat. Laktat di metabolisme oleh hati menjadi bikarbonat, menjadikannya pilihan yang lebih baik untuk pasien yang berisiko asidosis (seperti pada syok hemoragik atau syok septik).
Larutan berimbang (seperti RL atau Plasma-Lyte) memiliki kandungan Klorida yang lebih rendah (sekitar 109 mEq/L), sehingga mengurangi risiko asidosis hiperkloremik dan potensi AKI. Konsensus klinis modern cenderung merekomendasikan cairan berimbang sebagai cairan resusitasi lini pertama, terutama untuk pasien non-trauma atau non-bedah saraf.
Cairan hipotonik memiliki osmolalitas di bawah 250 mOsm/L. Ketika diberikan, cairan berpindah dari ECF ke ICF (ke dalam sel), menyebabkan sel membengkak. Cairan ini digunakan untuk mengganti defisit air murni, bukan untuk resusitasi volume intravaskular.
Cairan hipertonik memiliki osmolalitas di atas 375 mOsm/L (misalnya Salin 3%). Infusnya menarik air keluar dari sel (ICF) ke dalam ruang ECF dan intravaskular, menyebabkan sel menyusut. Cairan ini digunakan untuk kondisi spesifik seperti hiponatremia berat atau edema serebral, dan harus diberikan dengan hati-hati melalui jalur sentral.
Koloid mengandung molekul besar (biasanya protein atau pati) yang tidak dapat dengan mudah melewati membran kapiler. Tujuan utama koloid adalah meningkatkan tekanan onkotik intravaskular untuk menarik cairan dari ruang interstisial kembali ke dalam sirkulasi, sehingga efektif dalam meningkatkan volume intravaskular.
Albumin manusia (tersedia dalam konsentrasi 5% dan 25%) adalah koloid alami yang paling umum. Albumin 5% isoonkotik dengan plasma, sedangkan 25% hiperonkotik.
Pati sintetis dulunya populer karena kemampuannya yang sangat baik dalam menahan volume. Namun, studi besar menunjukkan bahwa HES dikaitkan dengan peningkatan risiko Cedera Ginjal Akut (AKI) dan koagulopati pada pasien kritis dan syok septik. Penggunaannya telah sangat dibatasi di banyak negara dan umumnya tidak direkomendasikan sebagai cairan resusitasi lini pertama.
Terapi cairan dapat dibagi menjadi empat fase klinis yang berbeda, yang memerlukan pendekatan dan tujuan yang berbeda. Konsep ini dikenal sebagai strategi 4D: Dosis (Dose), Durasi (Duration), De-eskalasi (De-escalation), dan Diagnosis (Diagnosis).
Fase ini bertujuan untuk mengembalikan dan mempertahankan perfusi organ vital yang terganggu, seringkali akibat syok hipovolemik atau syok distributif. Tujuannya adalah pengangkatan volume intravaskular secara cepat (bolus) untuk menstabilkan tekanan darah dan meningkatkan pengiriman oksigen.
Resusitasi modern tidak lagi hanya berfokus pada tekanan darah (MAP), tetapi pada indikator perfusi organ. Target utama meliputi:
Setelah pasien stabil dan kebutuhan resusitasi akut telah dipenuhi, terapi beralih ke rumatan. Tujuannya adalah mengganti kehilangan cairan harian normal yang tidak dapat dipenuhi pasien secara oral (misalnya melalui urin, pernapasan, keringat, dan feses).
Aturan yang paling umum digunakan adalah aturan "4-2-1" berdasarkan berat badan (BB) ideal:
Cairan yang digunakan untuk rumatan harus isotonik (atau sedikit hipotonik) dan mengandung glukosa (misalnya D5 1/2 NS atau D5 RL) untuk mencegah ketosis puasa dan mengatasi kehilangan air bebas harian.
Fase ini melibatkan penggantian cairan yang hilang akibat kondisi patologis di luar kehilangan basal normal (misalnya melalui selang nasogastrik, drainase bedah, atau demam tinggi). Volume dan jenis cairan harus disesuaikan dengan komposisi cairan yang hilang:
Ini adalah fase yang paling sering terabaikan tetapi sangat penting. Setelah resusitasi, banyak pasien memiliki kelebihan cairan (positive fluid balance) yang terakumulasi di ruang interstisial. Mempertahankan kelebihan cairan dapat menyebabkan edema paru, gangguan penyembuhan luka, dan peningkatan mortalitas di ICU.
Tujuan de-eskalasi adalah mobilisasi dan penghilangan kelebihan cairan. Ini dapat dicapai melalui:
Transisi yang berhasil dari resusitasi ke de-eskalasi memerlukan pemantauan yang sangat ketat terhadap status hidrasi dan hemodinamik pasien.
Perdebatan mengenai cairan kristaloid mana yang superior—Saline Normal (NS) atau Larutan Berimbang (RL/Plasma-Lyte)—telah mendominasi literatur perawatan kritis selama lebih dari satu dekade. Perbedaan mendasar terletak pada komposisi elektrolit dan dampaknya terhadap homeostasis asam-basa.
Seperti disebutkan, NS 0.9% memiliki konsentrasi klorida (154 mEq/L) yang tinggi. Pemberian volume besar NS dapat menyebabkan peningkatan Klorida serum, yang memicu asidosis metabolik non-anion gap (asidosis hiperkloremik).
Peningkatan klorida yang masuk ke tubulus proksimal ginjal diduga memicu vasokonstriksi arteriol aferen melalui mekanisme umpan balik tubuloglomerular. Hal ini mengurangi laju filtrasi glomerulus (GFR), berpotensi menyebabkan atau memperburuk AKI, terutama pada pasien yang sudah sakit kritis.
Dua studi besar multi-pusat (SALT dan SMART) membandingkan hasil pada pasien yang menerima cairan berimbang versus Saline Normal di unit perawatan intensif (ICU) dan di luar ICU.
Studi ini menunjukkan bahwa pasien kritis yang menerima kristaloid berimbang memiliki hasil klinis yang sedikit lebih baik, termasuk tingkat gabungan kejadian ginjal utama (Major Adverse Kidney Events - MAKE) yang lebih rendah (kematian, terapi pengganti ginjal, atau kreatinin persisten) dibandingkan mereka yang menerima NS.
Meskipun perbedaan mortalitas mutlak mungkin kecil, bukti cenderung mendukung penggunaan kristaloid berimbang (RL atau Plasma-Lyte) sebagai cairan resusitasi lini pertama pada sebagian besar pasien kritis, terutama pada syok septik atau ketoasidosis diabetik (KAD). Namun, Saline Normal tetap menjadi pilihan mutlak dalam konteks spesifik tertentu, seperti:
Perbandingan Koloid (terutama Albumin) dan Kristaloid juga merupakan topik sentral. Koloid menawarkan keuntungan teoritis dalam hal memerlukan volume infus yang lebih kecil untuk mencapai target hemodinamik.
Uji coba SAFE membandingkan Albumin 4% dengan Saline 0.9% untuk resusitasi di ICU. Secara keseluruhan, tidak ada perbedaan signifikan dalam mortalitas. Namun, analisis subkelompok menemukan bahwa penggunaan Albumin mungkin berbahaya pada pasien dengan cedera otak traumatik, tetapi mungkin bermanfaat pada pasien syok septik.
Kristaloid tetap menjadi cairan lini pertama karena biaya yang lebih rendah dan keamanan yang telah terbukti secara luas. Albumin biasanya dicadangkan untuk resusitasi tambahan pada syok septik yang refrakter atau pada kondisi spesifik di mana Albumin endogen rendah (misalnya, sirosis dengan asites).
Pemberian cairan IV harus disesuaikan secara dramatis berdasarkan kondisi patologis pasien. Pendekatan "satu ukuran cocok untuk semua" adalah resep untuk komplikasi.
Syok septik dicirikan oleh vasodilatasi hebat (distribusi) dan peningkatan permeabilitas kapiler, menyebabkan kebocoran cairan dari intravaskular ke interstisial. Protokol resusitasi sangat ketat:
Pedoman menyarankan 30 mL/kg kristaloid berimbang dalam 3 jam pertama. Setelah volume ini diberikan, penilaian ulang (fluid responsiveness assessment) wajib dilakukan sebelum memberikan cairan lebih lanjut. Vasopressor (misalnya Norepinefrin) sering dimulai lebih awal untuk mengatasi hipotensi yang disebabkan oleh vasodilatasi.
Sangat mudah untuk menyebabkan overload cairan pada syok septik karena kapiler yang bocor. Pemberian cairan yang berlanjut pada pasien yang tidak lagi 'responsif cairan' (fluid non-responsive) hanya akan meningkatkan edema perifer dan edema paru, memperburuk oksigenasi.
KAD menyebabkan defisit air dan natrium yang besar (seringkali 5 hingga 10 liter) karena diuresis osmotik (gula yang tinggi menarik air keluar melalui ginjal).
Pasien dengan CHF atau CKD memiliki kapasitas yang sangat terbatas untuk menangani beban volume. Mereka berisiko tinggi mengalami edema paru dan dekompensasi jantung dengan volume cairan yang sedikit pun.
Pada pasien ini, terapi cairan harus sangat restriktif. Jika resusitasi diperlukan (misalnya syok septik), volume minimal harus digunakan, dan pemantauan hemodinamik invasif (CVP, USG paru) mungkin diperlukan untuk memandu terapi dan menghindari overload. Manajemen cairan diuretik seringkali diperlukan sedini mungkin.
Luka bakar menyebabkan pergeseran cairan yang masif ke ruang interstisial (cairan 'third spacing'). Volume intravaskular dapat menyusut dengan cepat, memicu syok luka bakar.
Resusitasi dihitung menggunakan formula (misalnya, Formula Parkland: 4 mL Kristaloid/kg BB/ % Total Luas Permukaan Tubuh Terbakar). Separuh dari total volume ini diberikan dalam 8 jam pertama, dan separuh sisanya dalam 16 jam berikutnya.
Tujuan utama adalah memastikan produksi urin yang adekuat (biasanya 0.5-1.0 mL/kg/jam) tanpa menyebabkan komplikasi edema berlebihan, yang dapat menyebabkan Sindrom Kompartemen Abdominal (ACS).
Pemberian cairan tidak hanya tentang jenis dan volume, tetapi juga tentang bagaimana cairan tersebut dimasukkan ke dalam tubuh dan pada laju berapa.
Jalur intravena perifer adalah rute yang paling umum dan aman. Ideal untuk terapi rumatan dan resusitasi awal jika akses yang memadai tersedia. Kecepatan infus dibatasi oleh ukuran (gauge) kateter.
CVC diperlukan untuk infus cairan yang sangat iritatif (seperti cairan hipertonik atau vasopressor) atau untuk pemantauan hemodinamik sentral (pengukuran CVP). CVC juga ideal untuk terapi jangka panjang.
Akses IO adalah rute darurat yang cepat (melalui sumsum tulang) ketika akses vena tidak dapat diperoleh dalam kondisi kritis. Akses IO memberikan laju aliran yang hampir sama dengan CVC dan digunakan sebagai jembatan menuju akses definitif.
Laju infus diukur dalam mL/jam atau, dalam konteks resusitasi, dalam mL/menit atau bolus cepat. Penggunaan pompa infus yang akurat sangat penting untuk menghindari kesalahan dosis.
Pasien dengan berat badan 70 kg:
Dalam pengaturan tanpa pompa infus, laju harus dikonversi menjadi tetesan per menit (gtt/menit):
$$\text{Tetesan/Menit} = \frac{\text{Volume Total (mL)} \times \text{Faktor Tetesan}}{\text{Waktu (menit)}}$$
Faktor tetesan (gtt/mL) bervariasi antara set infus makro (biasanya 10-20 gtt/mL) dan mikro (60 gtt/mL).
Terapi cairan, meskipun vital, membawa risiko komplikasi yang signifikan jika tidak dipantau dengan baik. Pemantauan yang akurat menentukan keberhasilan dari fase resusitasi ke fase de-eskalasi.
Hiponatremia (Na+ rendah) sering terjadi pada pasien yang hanya menerima cairan hipotonik (seperti D5W) dalam jumlah besar, terutama pada pasien dengan kadar hormon antidiuretik (ADH) yang tinggi (misalnya pasien pasca-operasi). Sebaliknya, hipernatremia dapat terjadi akibat penggantian air bebas yang tidak memadai atau penggunaan larutan salin hipertonik yang berlebihan.
Kalium sangat penting untuk fungsi jantung. Infus cairan yang tidak mengandung kalium (seperti Saline Normal murni) dapat menyebabkan hipokalemia pada pasien yang terus menerus kehilangan K+ (misalnya melalui urin atau diare). Hiperkalemia dapat terjadi pada pasien gagal ginjal atau jika pemberian K+ terlalu cepat.
Manifestasi klinis dari overload adalah edema perifer, peningkatan berat badan cepat, dan yang paling berbahaya, edema paru. Edema paru ditandai dengan dispnea, rales (krepitasi) pada auskultasi, dan hipoksemia. Ini memerlukan intervensi cepat, biasanya dengan diuretik.
Risiko utama dari pemberian cairan hipotonik yang cepat, terutama pada anak-anak atau pada koreksi hiponatremia yang terlalu cepat. Hal ini menyebabkan sel otak membengkak, meningkatkan Tekanan Intrakranial (TIK), yang dapat berakibat fatal.
Setiap kali memasang kateter IV, terdapat risiko:
Pengawasan status cairan memerlukan gabungan data klinis dan laboratoris:
Pada pasien ICU, metode invasif atau non-invasif digunakan untuk menilai apakah pasien akan mendapat manfaat dari bolus cairan tambahan (Fluid Responsiveness):
Jika pasien menunjukkan bukti perfusi yang buruk tetapi tidak responsif terhadap cairan (artinya, bolus cairan tidak meningkatkan output jantung), maka sudah waktunya untuk beralih ke agen vasopressor dan inotropik untuk mendukung sirkulasi, bukan hanya volume semata.
Pediatri dan geriatri mewakili dua ekstrem populasi yang memerlukan modifikasi ekstrem dalam strategi terapi cairan.
Anak-anak memiliki rasio permukaan tubuh terhadap volume yang lebih tinggi dan cadangan glikogen yang lebih sedikit, membuat mereka rentan terhadap perubahan suhu, dehidrasi, dan hipoglikemia. Perhitungan cairan pada anak-anak harus didasarkan pada berat badan ideal yang sangat akurat.
Anak-anak, terutama bayi, memiliki risiko tinggi mengalami Sindrom Sekresi ADH yang Tidak Sesuai (SIADH) pasca-operasi, yang membuat mereka menahan air bebas. Pemberian cairan hipotonik (seperti D5 1/4 NS) yang berlebihan pada fase ini dapat menyebabkan hiponatremia berat dan edema serebral yang fatal. Sebagian besar pedoman modern merekomendasikan penggunaan kristaloid isotonik atau yang mendekati isotonik, bahkan untuk cairan rumatan pediatri.
Dehidrasi pada anak-anak sering diklasifikasikan berdasarkan persentase kehilangan berat badan (ringan 3-5%, sedang 6-9%, berat >10%). Penggantian cairan dihitung berdasarkan defisit, kehilangan basal, dan kehilangan berkelanjutan.
Pasien lansia memiliki beberapa faktor yang mempersulit manajemen cairan:
Terapi cairan pada lansia harus dilakukan dengan sangat hati-hati dan restriktif. Seringkali, dosis rumatan harus dikurangi, dan pemantauan klinis status volume harus lebih sering dan sensitif.
Cairan IV bukan hanya pelarut; mereka adalah obat yang berinteraksi dengan sistem fisiologis dan obat lain yang diberikan bersamaan.
Transfusi darah tidak boleh dicampur dengan cairan yang mengandung Kalsium (seperti Ringer Laktat). Kalsium dapat mengikat Sitrat (antikoagulan dalam darah), menyebabkan pembekuan di dalam selang transfusi. Jika cairan diperlukan untuk mengencerkan darah, Saline Normal 0.9% adalah standar emas.
Obat vasopressor (seperti Norepinefrin) biasanya diberikan dalam larutan dekstrosa atau salin. Pemberiannya harus melalui jalur sentral karena sifatnya yang iritatif, namun jika digunakan dalam resusitasi darurat melalui jalur perifer, harus segera dipindah ke akses sentral begitu stabil.
Dextrose (Glukosa) dalam cairan (misalnya D5) menyediakan 50 gram glukosa per liter, atau sekitar 170 kkal. Meskipun ini minimal untuk nutrisi, penting untuk mencegah ketosis puasa. Cairan IV yang mengandung Dekstrosa diperlukan untuk pasien yang tidak mampu makan secara oral.
Koreksi defisit elektrolit yang parah (misalnya, Kalium, Magnesium, atau Fosfat) sering dilakukan melalui infus terpisah. Laju infus harus dipantau ketat. Misalnya, infus KCl yang terlalu cepat dapat menyebabkan aritmia jantung yang fatal, sehingga batas kecepatan infus K+ harus selalu dipatuhi (biasanya tidak melebihi 10-20 mEq/jam melalui jalur perifer).
Paradigma terapi cairan terus berkembang, menjauh dari resusitasi volume empiris yang masif menuju pendekatan yang lebih terpersonalisasi, tepat, dan restriktif.
Studi terbaru, terutama pada pasien non-syok di ICU, mendukung strategi cairan yang lebih restriktif (menggunakan cairan IV seminimal mungkin) dibandingkan strategi liberal (menggunakan volume besar). Bukti menunjukkan bahwa kelebihan volume dikaitkan dengan peningkatan lama rawat inap, peningkatan kebutuhan ventilasi mekanis, dan peningkatan mortalitas.
Masa depan terapi cairan akan melibatkan pemantauan perfusi tingkat mikrosirkulasi (jaringan) daripada hanya tekanan darah sistemik (makrosirkulasi). Teknologi canggih, seperti Near-Infrared Spectroscopy (NIRS) atau Sidestream Dark Field Imaging, sedang dieksplorasi untuk memberikan data real-time tentang status oksigenasi jaringan.
Keputusan klinis akan didorong oleh parameter yang menunjukkan perfusi efektif (misalnya, saturasi vena sentral, rasio laktat) daripada sekadar mencapai CVP atau MAP yang arbitrer.
Penelitian sedang berlangsung untuk mengembangkan cairan IV yang dirancang secara farmakologis untuk tidak hanya menggantikan volume, tetapi juga untuk mengurangi respons inflamasi, mengurangi kebocoran kapiler, atau bahkan membawa agen terapeutik langsung ke jaringan yang sakit. Pengembangan pengganti darah sintetis yang aman dan efektif juga merupakan area penelitian yang intensif.
Terapi cairan intravena adalah intervensi yang kompleks, menuntut keahlian klinis tingkat tinggi, dan pemahaman yang mendalam tentang fisiologi tubuh manusia yang dinamis. Pengelolaannya adalah seni yang menyeimbangkan antara resusitasi yang memadai untuk menyelamatkan organ dan menghindari beban volume yang mematikan. Dengan pemahaman yang tepat tentang perbedaan antara kristaloid dan koloid, pentingnya larutan berimbang, dan penyesuaian strategi di setiap fase klinis, praktisi kesehatan dapat memaksimalkan manfaat terapeutik cairan sambil meminimalkan risiko komplikasi yang terkait. Evolusi terus-menerus dalam pemantauan hemodinamik memastikan bahwa di masa depan, terapi cairan akan menjadi semakin terpersonalisasi dan berbasis bukti, mengubahnya dari praktik empiris menjadi sains yang presisi.