Letak sungsang, atau breech presentation, terjadi ketika janin berada dalam posisi di mana bagian bokong atau kaki menjadi bagian yang paling dekat dengan jalan lahir, alih-alih kepala. Posisi ini adalah variasi presentasi janin yang paling umum setelah presentasi kepala, dan menuntut perhatian serta perencanaan khusus dari tim medis untuk memastikan keselamatan ibu dan bayi. Meskipun sebagian besar bayi berputar ke posisi kepala pada trimester ketiga, sekitar 3 hingga 4 persen janin tetap dalam posisi sungsang saat menjelang persalinan penuh. Memahami sepenuhnya faktor risiko, jenis, dan opsi penanganan yang tersedia adalah langkah krusial bagi setiap calon orang tua.
Secara medis, letak sungsang didefinisikan sebagai presentasi di mana sumbu panjang janin sejajar dengan sumbu panjang ibu, namun ekstremitas inferior (bokong atau kaki) menempati segmen bawah rahim. Kondisi ini berbeda secara fundamental dari posisi normal (presentasi kepala atau cephalic presentation) di mana kepala janin berada di bawah, siap untuk memasuki panggul. Presentasi kepala dianggap ideal karena kepala adalah bagian terbesar dan terkeras dari janin; begitu kepala keluar, sisa tubuh biasanya mengikuti tanpa kesulitan besar. Dalam kasus letak sungsang, bagian yang paling lunak dan seringkali lebih kecil (bokong) keluar terlebih dahulu, meninggalkan kepala—bagian yang paling sulit dan besar—untuk keluar terakhir, meningkatkan risiko terjebak atau kesulitan persalinan.
Klasifikasi letak sungsang sangat penting karena jenis sungsang memengaruhi keputusan manajemen dan opsi persalinan. Terdapat tiga klasifikasi utama, ditambah satu variasi yang kurang umum:
Ini adalah jenis letak sungsang yang paling umum, terhitung sekitar 50 hingga 70 persen dari semua kasus sungsang. Dalam posisi sungsang murni, kedua kaki janin terentang lurus ke atas, dengan lutut lurus, sehingga telapak kaki berada dekat dengan wajah atau kepala. Hanya bokong yang terletak di atas serviks. Posisi ini seringkali paling menguntungkan untuk upaya persalinan pervaginam yang terkontrol, karena bokong yang padat berfungsi sebagai ‘baji’ yang lebih efektif dalam membantu pelebaran serviks, dan kaki tidak menghalangi jalan lahir.
Terjadi ketika janin duduk bersila (criss-cross applesauce). Kedua pinggul dan lutut tertekuk, dan kaki berada di dekat bokong. Bokong dan kaki dapat teraba di atas serviks. Jenis ini menyumbang sekitar 5 hingga 10 persen dari kasus sungsang. Meskipun bokong masih presentasi utama, kehadiran kaki di dekat jalan lahir dapat mengubah mekanisme persalinan dan berpotensi menyebabkan prolaps tali pusat jika kantung ketuban pecah sebelum pembukaan sempurna.
Jenis ini adalah yang paling berisiko tinggi. Terjadi ketika satu atau kedua kaki turun di bawah bokong dan berada paling dekat dengan serviks. Sungsang kaki (jika kedua kaki) atau sungsang lutut (jika satu atau kedua lutut turun, meski jarang) dianggap paling berbahaya. Karena kaki atau lutut merupakan bagian yang sangat kecil untuk memicu dilatasi serviks yang efektif, posisi ini meningkatkan risiko prolaps tali pusat secara signifikan, di mana tali pusat dapat keluar sebelum bagian janin yang lebih besar, menyebabkan kompresi tali pusat yang membahayakan suplai oksigen janin.
Visualisasi sederhana posisi janin. Posisi normal memiliki kepala di bagian bawah rahim (kiri). Letak sungsang memiliki bokong atau kaki di bagian bawah (kanan).
Posisi sungsang jarang terjadi tanpa alasan yang mendasarinya. Meskipun penyebab pasti tidak selalu dapat diidentifikasi, sejumlah faktor risiko dikaitkan erat dengan kecenderungan janin untuk tidak berputar atau terhalang untuk berputar ke posisi kepala yang optimal. Memahami faktor-faktor ini memungkinkan dokter untuk melakukan pemantauan yang lebih ketat pada kehamilan berisiko tinggi.
Anomali uterus dapat membatasi ruang yang tersedia bagi janin untuk bergerak dan berputar. Contohnya termasuk rahim bikornuata (rahim berbentuk hati), septum uterus (dinding pemisah di dalam rahim), atau fibroid uterus (mioma). Fibroid yang besar dan terletak di segmen bawah rahim atau korpus dapat secara fisik menghalangi kepala janin masuk ke panggul, memaksa presentasi menjadi sungsang. Operasi uterus sebelumnya, seperti miomektomi atau operasi pada rahim, juga dapat mengubah arsitektur internal.
Kuantitas cairan ketuban memiliki peran ganda dalam memengaruhi presentasi janin.
Kondisi di mana plasenta menutupi sebagian atau seluruh serviks (jalan lahir). Plasenta previa secara fisik menempati segmen bawah rahim, menghalangi kepala janin untuk turun dan masuk ke panggul, sering kali memaksa janin untuk tetap dalam posisi sungsang. Plasenta yang letaknya rendah (low-lying placenta) juga dapat memberikan efek serupa.
Korelasi antara usia kehamilan yang lebih muda dan letak sungsang sangat kuat. Pada usia kehamilan 28 minggu, persentase bayi sungsang bisa mencapai 25%. Angka ini turun menjadi sekitar 3-4% saat cukup bulan (37-40 minggu). Hal ini disebabkan oleh proporsi kepala dan ruang rahim; janin yang lebih kecil memiliki lebih banyak ruang untuk bergerak, dan perputaran ke posisi kepala seringkali baru selesai pada minggu-minggu terakhir kehamilan.
Pada kehamilan kembar atau kelipatan, rahim terisi penuh, dan ruang gerak bagi setiap janin menjadi sangat terbatas. Janin yang berada di posisi paling bawah mungkin dipaksa masuk ke presentasi sungsang karena janin kembarannya menempati segmen atas rahim atau menghalangi jalan masuk panggul.
Beberapa kelainan struktural janin dapat mengganggu mekanisme perputaran normal. Contohnya termasuk hidrosefalus (kepala yang terlalu besar sehingga sulit masuk panggul), anensefali (tidak adanya otak), atau kelainan neuromuskular yang membatasi kemampuan janin untuk mengatur postur tubuhnya. Kelainan tulang belakang atau pinggul janin juga dapat memicu posisi sungsang.
Wanita yang telah melahirkan berkali-kali cenderung memiliki tonus (kekuatan) otot rahim yang lebih longgar. Rahim yang lebih relaks memberikan mobilitas berlebihan pada janin, serupa dengan kasus polihidramnion, yang memungkinkan janin untuk tidak menetap dalam satu posisi hingga akhir kehamilan.
Panggul ibu yang sempit atau memiliki bentuk yang tidak biasa (misalnya, panggul android) dapat menghalangi kepala janin untuk turun dan masuk ke dalam panggul. Jika kepala janin tidak dapat berengsel ke panggul, presentasi sungsang mungkin dipertahankan karena bokong lebih mudah menempati ruang tersebut. Kesesuaian panggul ibu sangat krusial dalam menentukan apakah persalinan sungsang pervaginam aman atau tidak.
Keseluruhan faktor-faktor risiko ini seringkali bekerja secara sinergis. Kehadiran beberapa faktor risiko (misalnya, multiparitas, oligohidramnion, dan riwayat operasi uterus) akan meningkatkan probabilitas janin berada dalam letak sungsang secara eksponensial. Diagnosis dini sangat penting untuk memulai intervensi tepat waktu, terutama pada minggu ke-32 hingga ke-36 kehamilan, periode kritis untuk upaya pemutaran janin.
Diagnosis letak sungsang biasanya ditetapkan pada akhir trimester kedua atau awal trimester ketiga. Proses diagnosis melibatkan kombinasi pemeriksaan fisik oleh dokter atau bidan, diikuti dengan konfirmasi menggunakan teknologi pencitraan.
Manuver Leopold adalah serangkaian empat pemeriksaan palpasi abdomen yang dilakukan oleh tenaga kesehatan untuk menentukan posisi, presentasi, dan ukuran janin. Manuver ini tetap menjadi alat skrining awal yang vital:
USG adalah standar emas untuk konfirmasi letak sungsang dan menentukan jenis sungsang (murni, lengkap, atau kaki). USG tidak hanya mengonfirmasi presentasi tetapi juga memberikan informasi penting lainnya untuk manajemen persalinan:
Setelah letak sungsang dikonfirmasi, fokus beralih pada upaya untuk memutar janin ke posisi kepala atau merencanakan metode persalinan yang paling aman. Strategi penanganan bervariasi tergantung pada usia kehamilan, jenis sungsang, dan kondisi medis ibu. Penanganan umumnya dimulai pada minggu ke-32 hingga 37 kehamilan.
Banyak ibu yang mencari cara alami untuk mendorong bayi mereka berputar sebelum intervensi medis diperlukan. Meskipun bukti ilmiah mengenai efektivitas mutlaknya bervariasi, teknik-teknik ini umumnya aman dan layak dicoba sejak usia kehamilan 32 minggu.
Ibu diminta berbaring telentang dengan kaki ditinggikan (misalnya, menggunakan bantal atau papan setrika) sehingga panggul berada 30 cm hingga 45 cm lebih tinggi dari kepala. Gaya gravitasi diharapkan dapat menarik bokong janin keluar dari panggul, memberikan ruang baginya untuk melakukan salto. Posisi ini dilakukan 3 kali sehari selama 10-15 menit, biasanya saat janin aktif atau saat perut kosong. Teknik serupa adalah posisi lutut-dada (knee-chest position) di mana ibu berlutut, mencondongkan badan ke depan sehingga dada menyentuh lantai, dengan bokong terangkat di udara.
Teknik Webster adalah penyesuaian kiropraktik yang spesifik yang bertujuan untuk menyeimbangkan struktur panggul ibu. Tujuannya bukan untuk memutar bayi secara langsung, melainkan untuk menghilangkan tegangan pada ligamen dan otot di sekitar rahim (terutama ligamen bundar dan ligamen uterosakral). Dengan menghilangkan hambatan mekanis ini, janin diberi ruang maksimal untuk bergerak dan berputar secara spontan. Kiropraktor bersertifikat Webster sering melihat tingkat keberhasilan yang tinggi, meskipun perlu dicatat bahwa ini adalah terapi komplementer.
Moxibustion melibatkan pembakaran herbal kering (biasanya mugwort atau Artemisia vulgaris) di dekat titik akupuntur tertentu, paling umum BL-67 (Zhiyin), yang terletak di ujung jari kaki kelingking. Panas yang dihasilkan oleh moksa diyakini menstimulasi rahim dan meningkatkan hormon tertentu yang memicu kontraksi ringan atau gerakan janin, mendorong perputaran. Teknik ini umumnya dimulai sekitar minggu ke-34 hingga 36 dan sering dilakukan di rumah setelah pelatihan awal dari terapis.
ECV adalah prosedur medis di mana dokter mencoba memutar janin secara manual dari luar perut ibu. Ini adalah intervensi yang paling efektif dan paling sering direkomendasikan untuk mengubah letak sungsang menjadi presentasi kepala sebelum persalinan.
ECV paling sering dilakukan antara usia kehamilan 36 dan 37 minggu. Melakukannya terlalu dini meningkatkan kemungkinan janin berputar kembali, dan melakukannya terlalu lambat (mendekati cukup bulan) dapat mengurangi keberhasilan karena cairan ketuban berkurang dan janin semakin besar.
Prosedur ini harus dilakukan di lingkungan rumah sakit, di mana operasi caesar darurat dapat segera dilakukan jika terjadi komplikasi (walaupun jarang).
Tingkat keberhasilan ECV bervariasi, tetapi rata-rata berkisar antara 58% hingga 65% untuk kasus yang terisolasi. Faktor-faktor yang meningkatkan keberhasilan meliputi multiparitas (rahim lebih longgar), cairan ketuban yang memadai, dan janin yang belum terlibat dalam panggul.
Meskipun ECV umumnya aman, risiko yang mungkin terjadi meliputi:
Jika ECV berhasil, persalinan dapat dilanjutkan seperti biasa. Namun, sekitar 5% janin yang berhasil diputar dapat berbalik sungsang lagi, meskipun ini jarang terjadi setelah usia kehamilan 37 minggu. Jika ECV gagal, opsi manajemen beralih ke perencanaan persalinan.
ECV tidak boleh dilakukan jika terdapat kondisi yang membuatnya berbahaya bagi ibu atau janin:
Pendekatan terpadu antara teknik non-medis yang menyeimbangkan panggul dan prosedur ECV yang dilakukan oleh tenaga medis profesional memberikan peluang terbaik bagi janin sungsang untuk berputar secara aman ke posisi kepala sebelum memasuki tahap persalinan.
Ketika semua upaya untuk memutar janin gagal, atau jika intervensi tersebut merupakan kontraindikasi, keputusan harus dibuat mengenai cara persalinan yang paling aman: persalinan sungsang pervaginam (lahir normal) atau operasi caesar terencana. Keputusan ini sangat kompleks dan bergantung pada kriteria ketat serta pengalaman tim medis.
Saat ini, operasi caesar elektif adalah metode persalinan yang paling umum direkomendasikan dan dipraktikkan untuk letak sungsang pada kehamilan cukup bulan (term breech) di banyak negara maju. Dasar dari rekomendasi ini sebagian besar didasarkan pada hasil dari penelitian besar yang dikenal sebagai Term Breech Trial (TBT) yang dipublikasikan pada tahun 2000.
TBT menyimpulkan bahwa persalinan sungsang pervaginam pada kehamilan cukup bulan berisiko lebih tinggi terhadap morbiditas dan mortalitas janin/neonatal dibandingkan operasi caesar terencana. Meskipun TBT memiliki kritik, dampaknya sangat besar, menyebabkan penurunan dramatis dalam pelatihan dan praktik persalinan sungsang pervaginam.
Keuntungan utama dari operasi caesar terencana adalah:
Meskipun jarang, persalinan sungsang pervaginam masih mungkin dilakukan di pusat-pusat kesehatan yang memiliki tim medis berpengalaman, asalkan serangkaian kriteria ketat terpenuhi. Persalinan jenis ini hanya boleh dipertimbangkan setelah diskusi mendalam mengenai risiko dan manfaatnya.
Risiko terbesar dari persalinan sungsang pervaginam terletak pada tahap pengeluaran kepala janin.
Jika bayi sungsang lahir prematur, keputusan seringkali lebih sulit. Janin prematur memiliki proporsi kepala-ke-tubuh yang lebih besar relatif, yang membuat risiko kepala tersangkut semakin tinggi bahkan pada pembukaan yang tampaknya memadai. Secara umum, pada janin yang sangat prematur (misalnya, <32 minggu), operasi caesar sering disukai untuk melindungi kepala janin yang rapuh, meskipun manajemen sangat individual tergantung pada kondisi paru-paru janin dan viabilitasnya.
Ini adalah komplikasi obstetrik serius di mana tali pusat keluar melalui serviks sebelum janin, menyebabkan kompresi dan hipoksia. Jika terjadi pada janin sungsang (terutama sungsang kaki atau lengkap), respons cepat untuk mengangkat bagian presentasi dan persiapan segera untuk operasi caesar darurat adalah wajib untuk menyelamatkan nyawa janin.
Memahami mekanisme persalinan sungsang memberikan wawasan mengapa prosedur ini membutuhkan keterampilan tingkat tinggi dan pemantauan terus-menerus. Persalinan sungsang dibagi menjadi tiga fase utama: pengeluaran bokong, pengeluaran bahu, dan pengeluaran kepala yang menyusul.
Bokong janin bertindak sebagai bagian presentasi pertama yang memasuki dan melewati panggul. Bokong biasanya turun melalui mekanisme putaran internal mirip dengan kepala, menyesuaikan diameter terbesarnya dengan diameter panggul ibu. Setelah bokong lahir, terjadi periode jeda fisiologis di mana persalinan harus tetap pasif—hanya dibantu oleh dorongan ibu dan gravitasi—sampai pusar terlihat. Penggunaan tarikan yang kuat pada bokong dapat menyebabkan ekstensi lengan atau kepala, yang sangat mempersulit sisa persalinan.
Setelah pusar terlihat, kecepatan harus ditingkatkan karena suplai oksigen melalui tali pusat mungkin segera terganggu. Lengan janin seringkali berada di atas atau di belakang kepala (ekstensi lengan).
Ini adalah fase paling berisiko. Kepala janin harus tetap dalam posisi fleksi (menekuk ke dada) saat melewati panggul.
Kegagalan pengeluaran kepala dalam waktu beberapa menit setelah pengeluaran pusar adalah situasi darurat medis yang memerlukan intervensi segera (misalnya, simfisiotomi atau transisi ke operasi caesar darurat, tergantung lokasi dan protokol).
Letak sungsang membawa risiko komplikasi yang lebih tinggi dibandingkan presentasi kepala, baik selama kehamilan, persalinan, maupun pasca-persalinan. Risiko ini adalah alasan utama mengapa manajemen sungsang harus sangat hati-hati dan terencana.
Meskipun risiko jauh berkurang dengan operasi caesar terencana, trauma persalinan tetap menjadi perhatian pada persalinan sungsang pervaginam, terutama jika terjadi kesulitan (distosia).
Pilihan manajemen juga memengaruhi kesehatan ibu:
Wanita yang pernah melahirkan bayi sungsang memiliki risiko kekambuhan yang sedikit lebih tinggi dalam kehamilan berikutnya (sekitar 5-10%), dibandingkan risiko populasi umum (3-4%). Jika penyebab sungsang pada kehamilan pertama adalah kondisi rahim yang permanen (misalnya, bentuk uterus bikornuata atau fibroid besar), risiko kekambuhan jauh lebih tinggi. Konseling prakonsepsi harus mencakup diskusi mengenai risiko ini dan rencana manajemen untuk kehamilan di masa depan.
Diagnosis letak sungsang seringkali memicu kecemasan yang signifikan pada calon ibu. Informasi yang berlebihan dan terkadang bertentangan dari berbagai sumber dapat meningkatkan stres. Oleh karena itu, konseling yang jelas, empatik, dan berbasis bukti adalah komponen vital dari manajemen letak sungsang.
Tim medis harus menjelaskan semua opsi yang tersedia—non-medis, ECV, persalinan pervaginam, dan operasi caesar—dengan jujur mengenai tingkat keberhasilan, risiko, dan manfaat masing-masing. Penting untuk mengakui bahwa, meskipun operasi caesar terencana adalah rute yang paling aman berdasarkan data populasi, keputusan akhir harus mencerminkan nilai-nilai, riwayat obstetrik, dan preferensi pribadi ibu, selama kriteria keamanan terpenuhi. Dokumentasi pilihan ibu setelah diskusi yang komprehensif adalah standar praktik.
Kegagalan ECV seringkali mengecewakan. Ibu perlu dipersiapkan secara psikologis untuk kemungkinan ini. Konseling harus membantu ibu memproses kekecewaan karena 'kehilangan' kesempatan untuk persalinan normal dan fokus pada tujuan utama: persalinan yang aman bagi ibu dan bayi. Dukungan dari doula atau konselor persalinan yang memahami kompleksitas sungsang dapat sangat membantu.
Karena peningkatan risiko displasia pinggul (terutama pada sungsang murni), konseling pasca-natal mengenai skrining dan penanganan dini sangat penting. Orang tua perlu diyakinkan bahwa displasia pinggul, jika didiagnosis dini, umumnya dapat dikoreksi sepenuhnya melalui intervensi non-invasif seperti penggunaan harness Pavlik.
Dalam beberapa tahun terakhir, telah terjadi pergeseran menuju pendekatan yang lebih holistik dan terintegrasi dalam manajemen letak sungsang. Ini melibatkan kolaborasi antara praktik medis konvensional dan terapi komplementer, yang semuanya bertujuan untuk memaksimalkan peluang pembalikan janin.
Integrasi antara dokter kandungan dan kiropraktor bersertifikat Webster kini semakin umum. Daripada melihatnya sebagai intervensi yang bersaing, keduanya dapat bekerja secara berurutan: kiropraktor berusaha menghilangkan tegangan panggul pada usia 32-35 minggu, dan jika janin belum berputar pada 36-37 minggu, prosedur ECV dilakukan, dengan peluang keberhasilan yang mungkin lebih tinggi karena panggul ibu telah lebih rileks.
Selain posisi miring yang disengaja, ibu juga dapat didorong untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang menciptakan ruang. Misalnya, sering berenang, berjalan kaki, dan menghindari posisi duduk yang terlalu lama (terutama bersandar) karena posisi tersebut cenderung menyempitkan ruang di bagian depan perut, yang diperlukan untuk pembalikan janin. Tidur miring ke sisi kiri juga selalu dianjurkan untuk memaksimalkan aliran darah dan ruang janin.
Pada akhir trimester, penting bagi ibu untuk memantau gerakan janin. Perubahan drastis dalam gerakan—termasuk satu periode gerakan yang sangat kuat yang mungkin mengindikasikan janin berputar, atau sebaliknya, penurunan gerakan yang mengkhawatirkan—harus segera dilaporkan. Pada kasus sungsang, pemantauan gerakan adalah garis pertahanan pertama untuk mendeteksi potensi masalah seperti prolaps tali pusat atau gawat janin.
Kesimpulannya, letak sungsang adalah diagnosis yang membutuhkan perencanaan yang cermat, komunikasi terbuka, dan pengambilan keputusan kolaboratif antara ibu dan tim medis. Dengan manajemen modern yang komprehensif, mulai dari pemutaran eksternal (ECV) hingga operasi caesar terencana, hasil persalinan untuk ibu dan bayi sungsang telah meningkat secara signifikan, memastikan bahwa setiap kehamilan sungsang dapat diatasi dengan hasil yang paling aman. Pemahaman mendalam tentang semua aspek yang dibahas di atas adalah kunci untuk mencapai keamanan dan kesejahteraan optimal.