Limfangioma (Malformasi Limfatik): Dilatasi atau pembentukan abnormal dari pembuluh limfa.
Limfangioma, yang secara terminologi medis lebih akurat disebut sebagai Malformasi Limfatik (ML), merupakan kelainan vaskular kongenital yang ditandai dengan pembentukan abnormal pembuluh limfatik yang gagal terhubung dengan sistem limfatik kolektor normal. Kelainan ini menghasilkan akumulasi cairan limfa di dalam ruang kistik yang dapat bervariasi ukurannya, mulai dari mikroskopis hingga kista besar yang menduduki ruang signifikan.
Meskipun kelainan ini diklasifikasikan sebagai tumor jinak, istilah "tumor" sering kali menyesatkan karena limfangioma sejatinya adalah malformasi atau cacat perkembangan, bukan neoplasma sejati yang mengalami pertumbuhan seluler yang tidak terkendali. Limfangioma memiliki insidensi yang relatif rendah, diperkirakan terjadi pada 1 dari 6.000 hingga 16.000 kelahiran hidup. Sebagian besar kasus (sekitar 50–70%) sudah terdiagnosis saat lahir, dan lebih dari 90% teridentifikasi pada usia dua tahun pertama kehidupan. Pemahaman mendalam mengenai etiopatogenesis dan berbagai subtipe limfangioma sangat krusial bagi penentuan strategi penatalaksanaan yang efektif dan multidisiplin.
Asal-usul limfangioma berakar pada kegagalan perkembangan embrionik sistem limfatik. Untuk memahami malformasi ini, penting untuk mengulas perkembangan sistem limfatik.
Sistem limfatik mulai berkembang pada minggu ke-6 masa kehamilan, berasal dari kantung limfatik primer yang terpisah (jugular sacs, retroperitoneal sacs, cisterna chyli, dan posterior sacs). Sistem ini secara bertahap menjalin koneksi dengan sistem vena utama. Pembuluh limfatik yang sehat memiliki katup satu arah dan dinding endotel yang tipis, berfungsi mengalirkan cairan intersisial (limfa) kembali ke sirkulasi darah.
Limfangioma terjadi ketika ada kegagalan dalam proses pembentukan koneksi antara kantung limfatik primer dengan sistem drainase vena. Terdapat beberapa teori utama yang menjelaskan pembentukan ML:
Limfangioma bukan hasil dari pertumbuhan agresif sel, melainkan hasil dari cacat struktural. Cairan yang mengisi kista adalah limfa yang terperangkap, yang dapat menyebabkan tekanan pada struktur vital sekitarnya.
Klasifikasi limfangioma penting untuk memandu penatalaksanaan, karena respons terhadap terapi sangat bergantung pada ukuran dan interkonektivitas kista. Sistem klasifikasi yang paling umum digunakan didasarkan pada ukuran kista (klasifikasi Mülliken dan Glowacki yang dimodifikasi).
Malformasi ini terdiri dari kista-kista kecil (kurang dari 1–2 cm) yang sulit dibedakan secara makroskopis. Mereka seringkali memiliki batas yang tidak jelas dan dapat menyebar secara infiltratif di jaringan subkutan atau otot. Karena ukuran kista yang kecil, penatalaksanaan dengan agen sklerosing sering kali kurang efektif, dan bedah eksisi menjadi lebih menantang karena sifatnya yang difus.
Terdiri dari satu atau lebih kista besar (lebih dari 2 cm) yang mudah dibedakan dan memiliki batas yang lebih jelas. Kistik hygroma adalah subtipe makrosistik yang paling sering terjadi, umumnya dijumpai di daerah kepala dan leher (sekitar 75% kasus), terutama segitiga posterior leher.
Malformasi yang paling umum, menggabungkan elemen kista besar (makrosistik) dengan jaringan kista kecil infiltratif (mikrosistik). Penatalaksanaan campuran ini membutuhkan pendekatan yang menggabungkan metode bedah dan non-bedah.
Lokasi memiliki implikasi prognostik yang signifikan, terutama terkait risiko komplikasi fungsional.
Ini adalah lokasi yang paling sering. Malformasi di sini dapat mengancam jiwa jika melibatkan dasar mulut, lidah (menyebabkan kesulitan menelan dan bernapas), atau meluas ke laring dan trakea. Kistik hygroma pada neonatus memerlukan pemantauan ketat jalan napas.
Limfangioma yang melibatkan mediastinum (ruang antara paru-paru) atau paru-paru sangat langka namun dapat menyebabkan efusi pleura, kesulitan bernapas, atau sindrom vena kava superior akibat kompresi pembuluh darah besar.
Dapat ditemukan di mesenterium, retroperitoneum, atau organ viseral (hati, limpa). Seringkali asimtomatik hingga mencapai ukuran besar, menyebabkan nyeri perut, obstruksi usus, atau volvulus.
Melibatkan jaringan lunak tangan, kaki, lengan, atau paha. Malformasi yang difus di ekstremitas sering menyebabkan pembengkakan, nyeri, dan hipertrofi jaringan. Ini meningkatkan risiko infeksi sekunder (selulitis dan limfangitis).
Gejala yang ditimbulkan limfangioma sangat bervariasi tergantung pada lokasi, ukuran, dan hubungan dengan struktur vital di sekitarnya. Sebagian besar muncul sebagai massa lunak, kenyal, tidak nyeri, dan tidak berdenyut.
Limfangioma sangat rentan terhadap infeksi. Kista yang terinfeksi akan membesar secara cepat, menjadi merah, hangat, dan sangat nyeri. Infeksi dapat dipicu oleh trauma ringan, infeksi saluran napas atas, atau hanya masuknya bakteri melalui kulit yang tipis di atas lesi. Infeksi berulang dapat memperburuk fibrosis jaringan dan menyebabkan kerusakan struktur permanen.
Kadang-kadang, kista limfatik dapat berdarah secara spontan ke dalam rongga kista, seringkali setelah trauma ringan. Ini menyebabkan pembesaran massa yang tiba-tiba dan dapat memicu nyeri hebat. Jika perdarahan sering terjadi, cairan di dalam kista mungkin tidak lagi jernih (limfa) tetapi menjadi kekuningan atau cokelat (serosanguineous).
Malformasi besar yang melibatkan sendi (misalnya, bahu atau lutut) atau otot dapat membatasi rentang gerak, yang berakibat pada keterlambatan perkembangan motorik pada anak-anak atau disabilitas pada orang dewasa.
Diagnosis Limfangioma umumnya didasarkan pada pemeriksaan fisik dan dikonfirmasi melalui studi pencitraan. Biopsi biasanya dihindari kecuali jika ada kecurigaan malignansi (yang sangat jarang) atau untuk membedakan dari lesi vaskular lain.
Limfangioma makrosistik, khususnya kistik hygroma di leher, sering terdeteksi pada USG trimester kedua. Temuan prenatal yang signifikan meliputi massa kistik multilokulasi di daerah leher. Jika disertai dengan hidrops fetalis (penumpukan cairan berlebihan pada janin), prognosisnya cenderung lebih buruk.
USG adalah modalitas pencitraan lini pertama karena non-invasif, mudah diakses, dan murah. USG memungkinkan operator untuk menentukan sifat lesi: kistik, solid, atau campuran. Pada limfangioma, USG menunjukkan massa hipoekoik (gelap) dengan septa (dinding) internal yang jelas, sering kali menunjukkan lokulasi cairan. USG juga sangat berguna dalam memandu skleroterapi.
MRI adalah standar emas untuk diagnosis dan perencanaan bedah. Kemampuannya memberikan kontras jaringan lunak yang superior memungkinkan penentuan batas lesi, hubungan dengan struktur vital (saraf, pembuluh darah besar, jalan napas), dan sejauh mana infiltrasi jaringan otot.
CT scan berguna jika dibutuhkan detail tulang (misalnya, erosi tulang akibat tekanan lesi) atau pada kasus darurat yang membutuhkan penilaian cepat perluasan ke dada/mediastinum, meskipun kurang unggul dibandingkan MRI dalam detail jaringan lunak.
Penting untuk membedakan limfangioma dari kondisi lain yang bermanifestasi sebagai massa leher atau tubuh, seperti:
Manajemen limfangioma bersifat individual, bergantung pada jenis struktural (mikrosistik vs. makrosistik), lokasi, usia pasien, dan tingkat kompromi fungsional yang ditimbulkan. Pengobatan sering melibatkan tim yang terdiri dari ahli bedah anak, ahli radiologi intervensi, otolaringologis, dan onkologis/hematologis (terutama dalam penggunaan terapi target). Pendekatan utama meliputi pengawasan, skleroterapi, pembedahan, dan terapi farmakologis sistemik.
Untuk limfangioma kecil, asimtomatik, dan superfisial, terutama pada neonatus yang stabil, pengawasan aktif mungkin merupakan pilihan yang tepat. Beberapa malformasi kecil dapat mengalami involusi parsial, meskipun involusi total jarang terjadi. Pengawasan meliputi pemeriksaan berkala dan pencitraan untuk mendeteksi pembesaran atau komplikasi dini.
Skleroterapi telah menjadi pengobatan lini pertama untuk sebagian besar limfangioma makrosistik dan campuran. Prosedur ini melibatkan injeksi agen kimia (sklerosan) langsung ke dalam rongga kista, yang memicu respons inflamasi dan fibrosis pada dinding endotel kista, menyebabkan kista menutup dan mengecil.
Agen sklerosan merusak sel endotel yang melapisi dinding kista. Respon inflamasi yang dihasilkan menyebabkan kista mengerut dan jaringan parut (fibrosis) terbentuk. Efektivitasnya sangat tinggi pada kista makrosistik karena agen dapat menyebar dengan baik.
OK-432 adalah bioproduk lyophilized dari bakteri *Streptococcus pyogenes* yang dilemahkan dengan penisilin. Mekanisme kerjanya adalah sebagai imunomodulator, yang merangsang pelepasan sitokin (seperti IL-6, TNF-alfa) dan merekrut sel inflamasi, menyebabkan reaksi inflamasi yang kuat dan fibrosis yang cepat.
Antibiotik golongan tetrasiklin ini digunakan sebagai sklerosan karena sifatnya yang iritatif, menyebabkan inflamasi non-spesifik. Doksisiklin efektif pada kista makrosistik dan beberapa kista campuran.
Agen kemoterapi yang digunakan secara lokal pada limfangioma. Bleomisin menginduksi kerusakan DNA pada sel endotel, yang menyebabkan fibrosis. Ini sering digunakan untuk lesi campuran yang kompleks atau pada kasus yang gagal merespons agen lain.
Agen yang sangat kuat dan sangat iritatif. Etanol menginduksi kerusakan endotel dan trombosis yang cepat. Penggunaannya terbatas pada kasus yang sangat sulit dan harus dilakukan dengan hati-hati ekstrem karena risiko kerusakan saraf lokal dan efek sistemik jika terjadi kebocoran ke dalam pembuluh darah.
Keberhasilan skleroterapi sering membutuhkan beberapa sesi (2 hingga 8 sesi), dan keberhasilan total (resolusi penuh) bervariasi antara 60% hingga 90% tergantung subtipe dan agen yang digunakan.
Eksisi bedah adalah pilihan utama jika limfangioma bersifat terlokalisasi, kecil, dan tidak melibatkan struktur vital (seperti saraf wajah, pembuluh darah besar). Pembedahan juga diperlukan jika malformasi menyebabkan kompresi akut jalan napas atau jika terjadi infeksi berulang yang tidak merespons terapi konservatif.
Limfangioma seringkali tidak memiliki kapsul yang jelas, terutama subtipe mikrosistik. Sifat infiltratif ini membuat eksisi total menjadi sulit tanpa merusak jaringan normal di sekitarnya. Eksisi subtotal (pengangkatan sebagian) sering dilakukan untuk mengurangi massa dan meminimalkan risiko kerusakan fungsional, tetapi hal ini meningkatkan risiko kekambuhan.
Untuk limfangioma yang difus, luas, dan mengancam fungsi (terutama yang melibatkan organ dalam atau yang resisten terhadap skleroterapi/bedah), terapi sistemik semakin menjadi pilihan yang menjanjikan. Pendekatan ini ditujukan untuk malformasi limfatik yang dimediasi oleh mutasi genetik.
Sirolimus adalah penghambat jalur mTOR (target mamalia rapamycin), sebuah jalur sinyal yang mengatur pertumbuhan dan proliferasi sel. Karena banyak malformasi vaskular limfatik terkait dengan mutasi pada jalur PIK3CA-mTOR, Sirolimus efektif dalam menghambat pertumbuhan dan menyebabkan regresi lesi.
Untuk pasien yang teridentifikasi memiliki mutasi somatik *PIK3CA*, obat yang secara spesifik menargetkan jalur ini sedang dikembangkan dan digunakan dalam uji klinis, menjanjikan terapi yang lebih tepat sasaran di masa depan.
Limfangioma adalah kondisi kronis yang sering memerlukan penatalaksanaan berulang dan pemantauan seumur hidup. Meskipun prognosis untuk kehidupan umumnya baik pada kasus tanpa kompromi jalan napas yang parah, morbiditas yang terkait dengan kekambuhan, infeksi, dan masalah kosmetik bisa menjadi signifikan.
Kekambuhan adalah masalah utama, terutama pada malformasi mikrosistik atau campuran, di mana eksisi total sulit dicapai. Sisa-sisa sel endotel limfatik yang abnormal dapat tetap berada di jaringan dan tumbuh kembali. Tingkat kekambuhan setelah eksisi bedah parsial dapat mencapai 40% hingga 60%.
Untuk mengurangi kekambuhan, kombinasi terapi sering diterapkan: eksisi bedah diikuti oleh skleroterapi pada batas lesi yang tersisa atau terapi Sirolimus sistemik untuk mengendalikan pertumbuhan mikroskopis.
Jika limfangioma menyebabkan kerusakan luas pada sistem drainase limfatik di ekstremitas, pasien dapat mengalami limfedema sekunder yang parah. Penatalaksanaan meliputi:
Limfangioma yang besar dapat menyebabkan nyeri neuropatik atau nyeri tekan akibat tekanan pada struktur saraf atau otot. Penanganan nyeri memerlukan intervensi farmakologis (misalnya, gabapentin untuk nyeri saraf) dan fisioterapi.
Karena sifatnya yang sering kali terlihat jelas (di wajah, leher, atau ekstremitas), limfangioma dapat menyebabkan tekanan psikologis dan sosial yang signifikan, terutama selama masa remaja dan dewasa muda. Intervensi psikososial dan konseling keluarga merupakan komponen integral dari perawatan komprehensif, membantu pasien mengelola citra tubuh dan tantangan integrasi sosial.
Mengingat skleroterapi adalah pilar utama penatalaksanaan, penting untuk mengulas protokol pelaksanaannya secara detail, yang memerlukan koordinasi ketat antara ahli radiologi intervensi dan anestesiologi.
Skleroterapi dilakukan di bawah panduan pencitraan, biasanya USG dan/atau fluoroskopi setelah injeksi zat kontras. Hal ini memastikan bahwa jarum ditempatkan dengan aman di dalam rongga kista dan bahwa agen sklerosan tidak bocor ke jaringan vital di sekitarnya.
Efektivitas Skleroterapi dapat dirangkum sebagai berikut:
Salah satu kendala terbesar adalah terjadinya komplikasi inflamasi pasca-injeksi, yang dapat menyebabkan pembengkakan signifikan. Jika limfangioma berada di leher, pembengkakan ini dapat memperburuk obstruksi jalan napas. Dalam kasus ini, manajemen agresif dengan steroid (kortikosteroid) sering digunakan untuk mengurangi respons inflamasi akut.
Selain itu, untuk lesi yang sangat besar, skleroterapi mungkin digunakan sebagai terapi neoadjuvan (pra-bedah) untuk mengecilkan massa, sehingga operasi yang akan dilakukan menjadi lebih aman dan kurang invasif.
Di bawah klasifikasi yang lebih baru (ISSVA), limfangioma digolongkan sebagai Malformasi Limfatik (ML). Penting juga untuk memahami entitas campuran seperti Malformasi Limfangioma Vena (MLV), yang menggabungkan elemen limfatik dan vena.
Malformasi ini memiliki komponen pembuluh limfatik yang abnormal yang bercampur dengan pembuluh vena yang berdilatasi. Secara klinis, mereka mungkin memiliki warna kebiruan (seperti malformasi vena) tetapi juga terasa lebih kenyal dan kistik (seperti limfangioma). Pencitraan menunjukkan sinyal T2 tinggi (limfa) dan fitur aliran lambat pada Doppler (vena).
Karena melibatkan kedua sistem, penatalaksanaan MLV seringkali lebih kompleks dan membutuhkan sklerosan yang efektif untuk elemen vena (seperti sodium tetradecyl sulfate atau polidocanol) yang dikombinasikan dengan agen untuk elemen limfatik (seperti OK-432 atau Doksisiklin). Pendekatan ganda ini membutuhkan ketelitian radiologi intervensi yang sangat tinggi.
Masa depan penatalaksanaan limfangioma beralih dari pengobatan destruktif (bedah dan sklerosan non-spesifik) menuju terapi molekuler yang presisi.
Penemuan mutasi pada jalur seperti RAS/MAPK, terutama *PIK3CA* dan *TEK* (TIE2), membuka peluang untuk menguji lesi secara genetik. Biopsi jaringan lesi untuk identifikasi mutasi somatik menjadi semakin penting sebelum memulai terapi sistemik.
Pengembangan inhibitor kinase yang menargetkan reseptor spesifik yang overaktif pada sel endotel limfatik menawarkan potensi untuk menghentikan pertumbuhan dan bahkan membalikkan malformasi secara permanen tanpa risiko kerusakan jaringan vital yang terkait dengan pembedahan atau skleroterapi berulang.
Dengan kemajuan ini, limfangioma, yang dulunya merupakan tantangan bedah yang menakutkan, kini semakin dapat dikelola melalui pendekatan intervensi minimal, meningkatkan harapan hidup, mengurangi morbiditas, dan secara signifikan memperbaiki kualitas hidup pasien yang terdampak oleh malformasi vaskular limfatik kompleks ini.