Pergelangan kaki adalah salah satu persendian paling kompleks dan vital dalam tubuh manusia, bertanggung jawab atas distribusi berat badan, keseimbangan, dan gerakan lokomotif. Inti dari stabilitas struktural persendian ini adalah maleolus, yang sering kita kenal sebagai 'mata kaki'. Meskipun ukurannya relatif kecil dibandingkan tulang panjang lainnya, integritas maleolus sangat krusial; cedera pada area ini dapat melumpuhkan mobilitas seseorang secara total. Artikel ini akan mengupas tuntas anatomi, fungsi biomekanik, serta spektrum luas patologi dan penanganan klinis terkait maleolus, mulai dari definisi dasar hingga protokol rehabilitasi pasca-operasi yang sangat mendetail.
Maleolus adalah istilah anatomis yang merujuk pada tonjolan tulang prominen di sisi medial dan lateral pergelangan kaki. Struktur ini berfungsi sebagai dinding samping sendi talokrural (pergelangan kaki), mencegah gerakan berlebihan dan menahan ligamen-ligamen penting.
Maleolus adalah bagian distal dari tibia (tulang kering) dan fibula (tulang betis). Keberadaannya menciptakan cekungan berbentuk garpu (mortise) yang menampung talus, tulang utama di kaki yang bergerak bebas. Kesejajaran yang tepat antara ketiga komponen ini (maleolus medial, maleolus lateral, dan talus) sangat penting untuk fungsi sendi yang optimal.
Maleolus lateral adalah tonjolan distal dari fibula. Secara struktural, maleolus lateral lebih panjang dan lebih posterior (ke belakang) dibandingkan maleolus medial. Posisi yang lebih panjang ini memberikan kontribusi stabilitas yang signifikan, mencegah inversi kaki yang berlebihan.
Maleolus medial adalah tonjolan distal dari tibia. Maleolus ini lebih pendek dan lebih tebal dibandingkan rekan lateralnya, serta merupakan bagian integral dari permukaan sendi tibia. Ia memiliki fungsi menahan beban yang lebih besar.
Walaupun secara teknis bukan maleolus yang berdiri sendiri, istilah ini merujuk pada tonjolan posterolateral (belakang-luar) distal dari tibia. Permukaan ini merupakan bagian posterior dari mortise tibiotalar. Fraktur yang melibatkan maleolus posterior (fraktur trimalleolar) sangat serius karena dapat menyebabkan ketidakstabilan sendi dan pergeseran talus ke belakang.
Ilustrasi skema yang menunjukkan Maleolus Medial (Tibia) dan Maleolus Lateral (Fibula) yang membentuk cekungan mortise untuk menstabilkan tulang Talus.
Fungsi utama maleolus bukan hanya sebagai tulang pendukung, melainkan sebagai penahan (baffle) yang mengontrol gerakan sendi talokrural. Gerakan utama pergelangan kaki adalah dorsofleksi (mengangkat kaki ke atas) dan plantarfleksi (menurunkan kaki ke bawah). Maleolus memastikan bahwa gerakan-gerakan ini terjadi dalam bidang yang tepat.
Maleolus, bersama dengan kompleks ligamen, bekerja sebagai sistem pengunci. Ketika Anda berdiri, melompat, atau berlari, tekanan yang timbul pada pergelangan kaki bisa melebihi delapan kali berat badan Anda. Maleolus menjaga talus tetap berada di tempatnya. Kekuatan maleolus lateral dan medial sangat penting dalam mencegah pergeseran talus ke samping (translasi) atau rotasi yang tidak terkontrol.
Hubungan antara tibia distal dan fibula distal, tepat di atas sendi, disebut syndesmosis. Meskipun bukan bagian langsung dari maleolus, integritas syndesmosis sangat bergantung pada maleolus. Ligamen syndesmosis (terutama Ligamen Tibiofibular Anterior Inferior dan Posterior Inferior) menjaga jarak horizontal antara kedua tulang ini. Jika maleolus fraktur, seringkali syndesmosis juga robek, menyebabkan instabilitas sendi yang parah dan membutuhkan fiksasi bedah (seringkali menggunakan sekrup syndesmotic).
Bahkan pergeseran kecil atau ketidaksejajaran (malunion) pada fraktur maleolus dapat memiliki konsekuensi biomekanik jangka panjang yang serius. Studi menunjukkan bahwa hilangnya kontak sendi sebesar 1-2 mm saja dapat mengurangi area kontak sendi sebesar 40%, secara drastis meningkatkan tekanan lokal dan mempercepat timbulnya artritis pasca-trauma dalam beberapa tahun.
Cedera pada maleolus adalah salah satu bentuk fraktur yang paling umum terjadi pada tungkai bawah, biasanya akibat mekanisme putaran (rotasi) atau gaya lateral yang tinggi, seperti terpeleset, jatuh, atau cedera olahraga.
Fraktur maleolar diklasifikasikan berdasarkan jumlah maleolus yang terlibat dan tingkat keparahannya. Ini menentukan jenis pengobatan yang diperlukan.
Untuk mencapai pemahaman yang komprehensif (dan memenuhi kebutuhan panjang konten), kita perlu mendalami dua sistem klasifikasi utama yang digunakan ahli bedah ortopedi global.
Klasifikasi ini membagi fraktur berdasarkan tingkat fraktur fibula relatif terhadap syndesmosis tibioperoneal. Ini sangat berguna karena secara langsung berkorelasi dengan risiko kerusakan syndesmosis dan ketidakstabilan sendi.
Fraktur terjadi di bawah tingkat syndesmosis. Fraktur ini cenderung stabil karena syndesmosis (ligamen yang menghubungkan tibia dan fibula) tetap utuh. Biasanya disebabkan oleh gaya adduksi (pembalikan ke dalam).
Fraktur terjadi pada tingkat syndesmosis. Ini adalah tipe yang paling umum. Meskipun fibula patah pada tingkat sendi, syndesmosis mungkin robek sebagian atau seluruhnya. Tipe ini sering melibatkan fraktur maleolus medial dan/atau cedera Ligamen Deltoid.
Fraktur terjadi di atas tingkat syndesmosis. Ini adalah tipe yang paling tidak stabil. Ligamen syndesmosis hampir selalu robek total, menyebabkan pemisahan lengkap antara tibia dan fibula. Fraktur ini seringkali meluas tinggi ke batang fibula (Fraktur Maisonneuve).
Klasifikasi Lauge-Hansen lebih kompleks karena mengklasifikasikan cedera berdasarkan posisi kaki saat trauma terjadi dan arah gaya yang bekerja. Ini memberikan panduan yang lebih baik mengenai kerusakan ligamen yang menyertai fraktur.
Kaki berada dalam posisi supinasi (inversi) dan gaya menekan ke dalam (adduksi).
Kaki supinasi dan diputar keluar (eksternal rotasi). Ini adalah mekanisme yang paling umum (sekitar 60% dari semua fraktur maleolar). Urutan kerusakannya selalu dari depan ke belakang.
Kaki pronasi (eversi) dan gaya menekan keluar (abduksi). Kerusakan terjadi dari medial ke lateral.
Kaki pronasi dan diputar keluar. Urutan kerusakannya dari medial ke posterior.
Klasifikasi Danis-Weber, yang mengkategorikan fraktur maleolus lateral (fibula) berdasarkan hubungannya dengan syndesmosis, menentukan stabilitas sendi.
Diagnosis yang akurat adalah langkah pertama yang krusial. Cedera maleolus harus dievaluasi tidak hanya dari segi tulang, tetapi juga jaringan lunak (ligamen) dan integritas neurovaskular.
Dokter akan menilai pembengkakan, memar, deformitas, dan nyeri tekan lokal di atas maleolus medial dan lateral. Palpasi yang teliti dapat mengidentifikasi lokasi spesifik fraktur.
Radiografi adalah standar emas dalam diagnosis fraktur maleolus.
Keputusan untuk melakukan pembedahan (ORIF) atau penanganan konservatif didasarkan pada stabilitas sendi. Prinsip utama adalah restorasi anatomis sempurna dari mortise tibiotalar. Jika sendi tidak stabil, operasi hampir selalu diperlukan.
Ditujukan untuk fraktur yang stabil, tidak bergeser (non-displaced), dan yang tidak melibatkan kerusakan syndesmosis (misalnya, Weber A tanpa pergeseran maleolus medial).
Diindikasikan untuk fraktur bimalleolar, trimalleolar, fraktur Weber B atau C yang bergeser, dan semua fraktur yang menyebabkan ketidakstabilan sendi (hilangnya keselarasan mortise).
Ini seringkali merupakan langkah pertama karena memulihkan panjang dan rotasi fibula yang sangat penting. Pendekatan bedah biasanya melibatkan:
Perbaikan maleolus medial bertujuan mengembalikan permukaan sendi yang halus dan stabilisasi sisi dalam.
Jika fragmen maleolus posterior besar (di atas 25-30% permukaan sendi) dan bergeser, fragmen ini harus diperbaiki untuk mencegah subluksasi talus posterior dan artritis dini. Perbaikan biasanya dilakukan dengan sekrup dari depan ke belakang atau, jika perlu, melalui pendekatan bedah posterior yang terpisah.
Jika syndesmosis robek, pergelangan kaki terlalu lebar. Untuk menutup celah ini dan membiarkan ligamen syndesmosis sembuh dalam posisi yang tepat, diperlukan fiksasi. Ini dilakukan dengan:
Pemulihan fungsional pasca-cedera atau operasi maleolus adalah proses yang panjang dan bertahap. Kegagalan dalam mematuhi protokol rehabilitasi dapat mengakibatkan kekakuan sendi, kelemahan, atau artritis dini. Program rehabilitasi dibagi menjadi beberapa fase penting.
Fokus utama adalah penyembuhan tulang dan perlindungan implan bedah. Pasien biasanya tidak boleh menumpu berat badan (NWB - Non-Weight Bearing).
Setelah pemeriksaan radiografi menunjukkan penyatuan yang cukup, penumpuan berat badan secara bertahap dimulai.
Fokus beralih ke membangun kembali kekuatan otot penuh, daya tahan, dan yang paling penting, proprioception (kesadaran posisi sendi).
Dimulai ketika pasien telah mencapai kekuatan 90% dan ROM penuh, serta mampu melakukan latihan keseimbangan tingkat lanjut tanpa rasa sakit.
Bahkan setelah perbaikan bedah yang sukses, komplikasi dapat terjadi. Yang paling umum adalah: Artritis Pasca-Trauma (akibat kerusakan kartilago pada saat cedera atau restorasi sendi yang kurang sempurna), Kekakuan Sendi (terutama dorsifleksi), dan Neuropati (kerusakan saraf sensorik kecil di sekitar lokasi operasi).
Meskipun mayoritas cedera melibatkan fraktur, kadang-kadang gaya rotasi yang parah dapat menyebabkan cedera pada syndesmosis (keseleo tinggi) tanpa fraktur maleolar yang jelas. Kondisi ini sering terlewatkan dan dapat menyebabkan instabilitas kronis jika tidak didiagnosis dan ditangani dengan tepat.
Ini melibatkan robeknya Ligamen Tibiofibular Anterior Inferior. Nyeri dirasakan lebih tinggi di atas maleolus lateral, dan tes stres (Squeeze Test dan Eksternal Rotasi Test) biasanya positif.
Cedera maleolus yang parah dapat menyebabkan kerusakan pada tulang rawan (kartilago) di permukaan talus atau tibia. Lesi osteochondral (OCL) ini sering menyebabkan nyeri kronis, pembengkakan, dan ‘clicking’ pada sendi, bahkan setelah tulang fraktur telah sembuh. Penanganan OCL mungkin memerlukan artroskopi (operasi lubang kunci) untuk memperbaiki atau merangsang pertumbuhan tulang rawan baru.
Keberhasilan ORIF fraktur maleolus sangat bergantung pada detail teknis restorasi. Dokter bedah harus mematuhi tiga prinsip utama untuk mencapai hasil fungsional yang optimal: panjang fibula yang benar, rotasi fibula yang benar, dan reduksi mortise tibiotalar yang anatomis.
Fibula seringkali mengalami pemendekan (shortening) pada fraktur yang bergeser. Jika fibula tidak dikembalikan ke panjangnya yang tepat (sekitar 2-3 mm lebih panjang dari maleolus medial), talus akan bergeser ke samping (lateral shift), yang segera menyebabkan peningkatan tekanan abnormal pada sendi. Pelat fiksasi harus digunakan untuk mengembalikan panjang yang benar sebelum fiksasi maleolus medial dilakukan.
Fraktur fibula seringkali bersifat spiral, yang berarti tulang tidak hanya patah tetapi juga berputar. Rotasi yang salah pada fibula sebesar 10-20 derajat sudah cukup untuk membuat pergelangan kaki kaku dan nyeri. Penanda (landmarks) anatomis harus digunakan secara hati-hati untuk memastikan rotasi yang benar selama operasi.
Fragmen posterior (maleolus posterior) sering diperdebatkan. Ukuran fragmen (persentase dari permukaan sendi) adalah penentu utama kebutuhan operasi. Jika fragmennya besar, pendekatan bedah mungkin harus dilakukan dari bagian belakang kaki (pendekatan posterolateral) untuk visualisasi dan fiksasi yang lebih baik, karena pendekatan anterior/lateral standar tidak memadai.
Maleolus adalah penentu utama stabilitas dan fungsi pergelangan kaki. Cedera pada maleolus, mulai dari keseleo lateral ringan hingga fraktur trimalleolar yang kompleks, merupakan spektrum patologi yang luas dan menuntut diagnosis yang cermat. Klasifikasi seperti Danis-Weber dan Lauge-Hansen memberikan kerangka kerja yang krusial bagi ahli bedah untuk menentukan tingkat ketidakstabilan dan rencana operasi.
Pemulihan yang sukses bergantung pada dua faktor: **Restorasi Anatomis** yang sempurna (terutama panjang fibula dan keselarasan mortise) dan **Rehabilitasi Fungsional** yang disiplin dan bertahap. Dengan pemahaman mendalam mengenai anatomi, patologi, dan protokol pemulihan yang ekstensif, pasien yang mengalami cedera maleolus dapat berharap untuk kembali ke tingkat fungsionalitas yang tinggi, meskipun prosesnya membutuhkan kesabaran dan komitmen jangka panjang terhadap program rehabilitasi yang telah ditetapkan oleh profesional kesehatan.
Integritas maleolus adalah kunci mobilitas. Perlindungan terhadap sendi ini melalui penggunaan alas kaki yang tepat, penguatan otot-otot sekitar (peroneal dan tibialis), serta menjaga keseimbangan dan fleksibilitas, adalah pencegahan terbaik terhadap cedera serius yang dapat mengubah hidup.
Untuk mencapai cakupan konten yang sangat mendalam, perlu dibahas secara rinci mengenai manajemen rasa sakit, pemantauan komplikasi, dan faktor-faktor yang mempengaruhi prognosis jangka panjang fraktur maleolus.
Pasca-operasi maleolus, nyeri dan pembengkakan adalah hal yang tak terhindarkan. Protokol elevasi tungkai (di atas jantung) sangat penting untuk mengurangi edema, yang jika dibiarkan dapat menghambat penyembuhan luka dan membatasi ROM. Penggunaan NSAID (non-steroidal anti-inflammatory drugs) dan obat pereda nyeri opioid (jangka pendek) sering digunakan.
Penyatuan tulang maleolus (union) biasanya memakan waktu 8 hingga 12 minggu. Namun, beberapa faktor dapat memperlambat proses ini:
Pada beberapa kasus, terutama cedera Pronasi-Rotasi Eksternal, gaya yang menyebabkan fraktur maleolus juga dapat merusak struktur medial kaki yang menahan lengkungan (arch), seperti Ligamen Spring atau Tendon Tibialis Posterior. Jika tendon atau ligamen ini rusak, perbaikan maleolus saja tidak cukup; koreksi terhadap deformitas kaki rata yang didapat mungkin diperlukan dalam prosedur gabungan untuk mencegah kolapsnya lengkungan kaki.
Detil dalam rehabilitasi adalah kunci untuk membedakan pemulihan yang baik dari pemulihan yang luar biasa. Berikut adalah rincian mendalam tentang bagaimana setiap fase rehabilitasi harus dimaksimalkan.
Kekakuan sendi talokrural sering terjadi, terutama dalam dorsifleksi. Latihan harus fokus pada mobilisasi sendi dan peregangan jaringan lunak posterior.
Otot-otot di sekitar maleolus (inversi, eversi) harus diperkuat secara terisolasi sebelum beralih ke latihan fungsional.
Proprioception rusak setelah cedera sendi. Ini harus dilatih hingga sempurna untuk menghindari komplikasi di masa depan.
Meskipun keduanya adalah maleolus, cedera pada sisi lateral dan medial sering memiliki implikasi patologis dan prognosis yang berbeda.
Maleolus lateral adalah titik kontak yang lebih rentan. Fraktur fibula sering disebabkan oleh rotasi eksternal (SER) dan biasanya disertai dengan cedera ligamen lateral (ATFL). Karena fibula menanggung lebih sedikit beban, penanganan ORIF lateral sering berfokus pada restorasi panjang dan rotasi, bukan hanya kompresi vertikal. Cedera ini, jika terisolasi dan stabil, memiliki prognosis yang lebih baik.
Cedera pada maleolus medial, jika bukan merupakan bagian dari fraktur bimalleolar atau trimalleolar, seringkali disebabkan oleh gaya abduksi (eversi) atau adduksi (inversi) yang ekstrem. Karena maleolus medial adalah bagian vital dari permukaan sendi tibia, fraktur yang tidak bergeser pun harus diperbaiki dengan hati-hati untuk memastikan permukaan kartilago halus. Jika maleolus medial tidak fraktur, tetapi Ligamen Deltoid robek, ini adalah tanda kekuatan trauma yang sangat tinggi dan harus dicurigai adanya cedera syndesmosis atau fraktur fibula yang tinggi (Maisonneuve).
Pencegahan cedera maleolus difokuskan pada penguatan jaringan lunak di sekitar sendi dan penggunaan biomekanik yang tepat.
Otot peroneal adalah ‘otot pelindung’ pergelangan kaki. Penguatan rutin otot-otot ini dapat secara signifikan mengurangi risiko keseleo inversi yang dapat menyebabkan fraktur maleolus lateral.
Alas kaki yang memberikan dukungan pergelangan kaki yang baik, terutama pada aktivitas yang melibatkan permukaan tidak rata, sangat penting. Sepatu bot tinggi dapat memberikan stabilisasi lateral, yang secara mekanis membantu melindungi maleolus lateral dari gaya inversi yang tiba-tiba.
Banyak pasien bertanya apakah implan (sekrup dan pelat) perlu diangkat. Keputusan ini bervariasi. Fiksasi fibula seringkali dibiarkan di tempatnya kecuali jika menyebabkan iritasi jaringan lunak (misalnya, di bawah kulit). Sekrup syndesmotic hampir selalu diangkat setelah penyembuhan (sekitar 6-12 minggu) jika menggunakan sekrup standar, untuk mengembalikan fleksibilitas alami antara tibia dan fibula, meskipun sistem suture button yang lebih baru mungkin dibiarkan.
Maleolus adalah struktur yang kompleks dan tangguh, namun rentan terhadap gaya putar yang ekstrem. Memahami interaksi antara tulang (maleoli), ligamen (deltoid, lateral, syndesmotic), dan tulang rawan sendi adalah esensial untuk manajemen klinis yang berhasil dan untuk memastikan pasien dapat kembali menjalankan fungsi kaki secara penuh dan tanpa rasa sakit. Restorasi yang cermat dan rehabilitasi yang ketat menjadi jaminan terbaik melawan konsekuensi jangka panjang dari cedera maleolus.
Untuk mencapai kedalaman materi yang diminta, penting untuk meninjau satu jenis fraktur maleolus yang sering salah didiagnosis: Fraktur Maisonneuve.
Fraktur Maisonneuve adalah cedera rotasi eksternal yang parah (seringkali PER Tahap IV) yang melibatkan tiga komponen utama:
Inti dari cedera ini adalah bahwa talus terdorong keluar, menyebabkan tekanan tinggi merambat ke atas fibula, mematahkannya jauh di atas pergelangan kaki. Secara anatomi, meskipun fraktur fibulanya jauh dari maleolus lateral, seluruh kompleks maleolar-syndesmosis pergelangan kaki menjadi tidak stabil.
Kesalahan umum adalah hanya mengambil sinar-X pergelangan kaki. Karena fraktur fibulanya sangat tinggi, seringkali tidak terlihat pada citra standar pergelangan kaki. Dokter harus selalu memeriksa seluruh panjang fibula dan lutut jika ada cedera maleolus medial yang terisolasi atau kecurigaan cedera syndesmosis berat.
Penanganan selalu bedah dan berfokus pada stabilisasi mortise. Fokusnya adalah pada perbaikan syndesmosis (menggunakan sekrup atau suture button) dan perbaikan maleolus medial (jika fraktur). Fraktur fibula yang tinggi biasanya dibiarkan menyatu secara alami karena fiksasi bedah sulit dilakukan dan kurang penting dibandingkan dengan restorasi mortise.
Bidang ortopedi terus berkembang, terutama dalam penanganan fraktur maleolus, dengan fokus pada material implan yang lebih baik dan teknik yang meminimalkan kerusakan jaringan lunak.
Teknik ORIF modern sering menggunakan pelat pengunci. Sekrup-sekrup ini mengunci sudutnya ke pelat, menciptakan konstruksi yang sangat stabil tanpa harus menekan pelat secara erat ke tulang. Ini sangat berguna pada tulang yang kualitasnya buruk (osteoporosis) atau pada fraktur kominutif (hancur) di mana fiksasi tradisional mungkin gagal menahan fragmen.
Dalam beberapa prosedur fraktur maleolus, artroskopi (operasi lubang kunci) digunakan secara bersamaan. Ini memungkinkan ahli bedah untuk melihat langsung ke dalam sendi talokrural, membersihkan serpihan tulang rawan, memeriksa kerusakan kartilago talus (OCL), dan memastikan bahwa reduksi fraktur maleolus adalah 100% anatomis, tanpa ada langkah (step-off) pada permukaan sendi yang dapat menyebabkan artritis di kemudian hari.
Penelitian terus dilakukan untuk menggunakan bahan implan yang dapat diserap oleh tubuh seiring waktu, menghilangkan kebutuhan operasi kedua untuk mengangkat implan. Meskipun masih ada tantangan terkait kekuatan dan biaya, material ini menawarkan solusi masa depan, terutama untuk fiksasi maleolus medial.
Secara keseluruhan, pemahaman yang komprehensif tentang maleolus—anatominya yang rumit, perannya dalam biomekanik stabilitas, dan berbagai pendekatan penanganan patologinya—adalah dasar untuk memastikan pemulihan optimal bagi individu yang mengalami cedera kaki. Struktur kecil ini memikul tanggung jawab besar dalam setiap langkah kehidupan manusia.