Melena adalah istilah medis yang merujuk pada tinja yang berwarna hitam pekat, lengket (tarry), dan berbau sangat menyengat (fetid). Kondisi ini hampir selalu mengindikasikan adanya perdarahan signifikan di saluran pencernaan bagian atas, yaitu area di atas Ligamentum Treitz. Area ini mencakup esofagus, lambung, dan duodenum.
Warna hitam pada melena bukanlah disebabkan oleh darah segar, melainkan hasil dari proses oksidasi dan pencernaan hemoglobin oleh asam lambung dan enzim pencernaan. Ketika darah yang keluar dari lambung atau duodenum melewati usus halus dan usus besar, hemoglobin diubah menjadi hematin atau pigmen besi lainnya, memberikan warna hitam karakteristik. Diperlukan minimal sekitar 50 hingga 100 ml darah dalam saluran cerna untuk menghasilkan tinja melena.
Penting untuk membedakan melena dengan hematochezia. Hematochezia adalah keluarnya darah merah segar melalui anus, yang umumnya mengindikasikan perdarahan di saluran pencernaan bagian bawah (usus besar atau rektum). Melena, sebaliknya, merupakan tanda bahaya untuk perdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA) yang memerlukan intervensi medis darurat.
Melena seringkali merupakan manifestasi dari Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas (PSCB A) yang bersifat masif. Karena darah telah dicerna, pasien mungkin tidak menyadari seberapa banyak darah yang hilang, menutupi gejala syok hipovolemik yang sedang berkembang. Kegagalan untuk mengenali dan mengobati sumber perdarahan secara cepat dapat menyebabkan anemia berat, syok, kegagalan organ multipel, dan bahkan kematian. Oleh karena itu, setiap kasus melena harus dianggap sebagai keadaan darurat medis sampai terbukti sebaliknya.
Memahami bagaimana darah segar (merah) bertransformasi menjadi tinja hitam lengket (melena) sangat penting dalam diagnostik. Proses ini melibatkan interaksi antara darah yang tertelan, asam lambung, dan aktivitas bakteri usus.
Penyebab melena sangat bervariasi, namun sebagian besar kasus (sekitar 80%) disebabkan oleh kondisi yang relatif umum dan dapat didiagnosis melalui endoskopi.
Ulkus peptikum adalah penyebab paling sering dari melena. Ulkus adalah luka terbuka pada lapisan mukosa lambung (ulkus gaster) atau duodenum (ulkus duodenum). Perdarahan terjadi ketika erosi ulkus mencapai pembuluh darah submukosa, yang seringkali merupakan arteri kecil.
Ini adalah peradangan pada lapisan organ (esofagus, lambung, duodenum) yang dapat menyebabkan erosi superfisial dan perdarahan, meskipun biasanya kurang masif dibandingkan ulkus dalam. Penyebabnya meliputi stres fisiologis berat (ulkus stres/ulkus Curling), konsumsi alkohol berlebihan, dan refluks asam kronis (menyebabkan esofagitis).
Ini adalah penyebab utama pada pasien dengan riwayat penyakit hati kronis atau sirosis (misalnya akibat Hepatitis B, C, atau alkohol). Varises adalah pembuluh darah yang membesar abnormal dan rapuh di esofagus bagian bawah atau lambung, akibat hipertensi portal (peningkatan tekanan di vena porta). Pecahnya varises menyebabkan perdarahan yang sangat masif dan mengancam jiwa.
Kondisi ini melibatkan robekan longitudinal pada mukosa atau submukosa di persimpangan esofagus dan lambung (persimpangan gastroesofageal). Robekan ini biasanya terjadi akibat muntah yang hebat dan berulang, sering terlihat pada pasien dengan mabuk akut atau gangguan makan. Meskipun awalnya dapat menyebabkan hematemesis (muntah darah), perdarahan yang lebih lambat atau terus-menerus akan termanifestasi sebagai melena.
Ini adalah kondisi vaskular yang jarang terjadi namun dapat menyebabkan perdarahan masif dan tiba-tiba. Lesi Dieulafoy adalah arteri sub-mukosa yang abnormal dan sangat besar yang menonjol melalui lapisan mukosa lambung (biasanya) dan dapat pecah tanpa adanya ulkus primer.
Ini adalah komplikasi yang jarang terjadi namun fatal, biasanya pada pasien yang sebelumnya menjalani operasi aneurisma aorta abdominalis dengan penempatan graft vaskular. Terjadi koneksi abnormal antara aorta dan saluran cerna, menyebabkan perdarahan masif. Perdarahan awal mungkin ringan (herald bleed) sebelum terjadi perdarahan katastrofal.
Tumor esofagus, lambung, atau duodenum dapat menyebabkan perdarahan kronis atau akut. Ulserasi pada permukaan tumor menyebabkan erosi pembuluh darah. Perdarahan dari keganasan mungkin seringkali berupa perdarahan tersembunyi (feses samar) yang menyebabkan anemia kronis, tetapi ulserasi yang lebih dalam dapat memicu melena.
Melena sendiri adalah gejala, tetapi kondisi yang menyebabkannya dapat menimbulkan serangkaian gejala sistemik yang serius, terutama terkait dengan kehilangan volume darah (hipovolemia).
Penilaian status hemodinamik pasien adalah prioritas. Kehilangan darah lebih dari 15% volume total dapat menunjukkan tanda-tanda berikut:
Riwayat medis pasien sangat penting dalam mengarahkan diagnosis. Dokter harus menanyakan:
Tujuan utama diagnostik adalah mengidentifikasi lokasi pasti perdarahan, menentukan tingkat keparahan, dan menilai risiko perdarahan ulang.
Pemeriksaan darah memberikan gambaran mengenai keparahan kehilangan darah, meskipun kadar hemoglobin awal mungkin tidak sepenuhnya mencerminkan kehilangan akut karena belum terjadi hemodilusi.
EGD (Esophagogastroduodenoscopy) adalah standar emas untuk diagnosis dan terapi PSCBA. Prosedur ini harus dilakukan dalam waktu 12 hingga 24 jam setelah stabilisasi pasien.
Sistem ini digunakan untuk mengelompokkan temuan endoskopi ulkus berdarah dan memprediksi risiko perdarahan ulang (re-bleeding), yang sangat memengaruhi keputusan terapi.
Pasien dengan Forrest Ia, Ib, IIa, dan IIb memerlukan intervensi terapeutik endoskopik untuk mengurangi risiko perdarahan ulang yang fatal.
Jika EGD gagal mengidentifikasi sumber perdarahan (sekitar 5% kasus melena), terutama jika diduga perdarahan berasal dari usus halus atau perdarahan intermiten, langkah diagnostik berikut dapat dipertimbangkan:
Penatalaksanaan melena harus mengikuti prinsip ABC (Airway, Breathing, Circulation) untuk stabilisasi akut, diikuti dengan diagnosis dan terapi spesifik.
Dua jalur intravena (IV) berdiameter besar (minimal 18 gauge) harus segera dipasang. Infus kristaloid isotonik (misalnya NaCl 0.9% atau Ringer Laktat) diberikan secara cepat untuk mengganti volume yang hilang. Tujuan utamanya adalah mencapai stabilitas hemodinamik (TD sistolik >100 mmHg, detak jantung <100 bpm).
Transfusi harus segera diberikan jika terdapat tanda-tanda syok, atau jika Hb awal sangat rendah. Target transfusi konservatif umumnya adalah menjaga Hb >7 g/dL. Namun, pada pasien dengan penyakit arteri koroner atau perdarahan yang sangat aktif, target Hb mungkin ditingkatkan menjadi >8 atau 9 g/dL.
Jika pasien menggunakan antikoagulan (misalnya Warfarin) atau memiliki penyakit hati, faktor pembekuan harus dikoreksi menggunakan Plasma Segar Beku (FFP), Konsentrat Kompleks Protrombin (PCC), atau vitamin K, sesuai indikasi dan tingkat keparahan perdarahan.
Terapi PPI dosis tinggi harus dimulai secara intravena segera setelah pasien tiba. PPI (seperti Omeprazole atau Pantoprazole) menaikkan pH lambung, yang sangat penting karena pembekuan darah (koagulasi) tidak dapat terjadi dengan baik dalam lingkungan asam (pH <5.4). PPI membantu menstabilkan bekuan yang telah terbentuk dan mengurangi risiko perdarahan ulang.
Obat ini terutama digunakan untuk perdarahan yang dicurigai berasal dari varises. Oktreotida bekerja dengan mengurangi aliran darah portal, sehingga mengurangi tekanan dalam varises yang berdarah.
Terapi endoskopik adalah metode pilihan pertama untuk mengontrol perdarahan non-varises (seperti PUD).
Teknik yang paling umum digunakan adalah terapi kombinasi (seperti injeksi epinefrin diikuti dengan kauterisasi termal atau penempatan klip mekanis).
Penatalaksanaan varises memerlukan teknik yang berbeda karena sifat pembuluh darahnya yang rapuh dan tekanan tinggi.
Jika terapi endoskopik awal gagal mengontrol perdarahan atau jika terjadi perdarahan ulang (Forrest Ia, Ib, atau IIa berulang), langkah selanjutnya dipertimbangkan.
Ahli radiologi intervensi memasukkan kateter ke arteri yang berdarah dan menyuntikkan agen emboli (seperti koil, gel, atau partikel) untuk menyumbat pembuluh yang rusak. Ini adalah alternatif yang semakin populer sebelum beralih ke operasi.
Pembedahan (misalnya, gastrotomi untuk menjahit ulkus atau prosedur devaskularisasi untuk varises) disediakan untuk kasus di mana perdarahan tidak dapat dihentikan oleh terapi endoskopik atau radiologi, atau jika pasien memerlukan lebih dari 6 unit transfusi darah dalam 24 jam.
Untuk perdarahan varises yang refrakter, prosedur TIPS dapat dilakukan untuk mengurangi tekanan portal secara permanen dengan membuat saluran pintas (shunt) di dalam hati.
Prognosis melena sangat bergantung pada etiologi, usia pasien, dan kondisi kesehatan penyerta (ko-morbiditas). Skor risiko (seperti Rockall Score atau Glasgow-Blatchford Bleeding Score) digunakan untuk memprediksi mortalitas dan risiko perdarahan ulang.
Ini adalah komplikasi paling umum yang memengaruhi prognosis jangka pendek. Risiko tertinggi terjadi dalam 72 jam pertama. Perdarahan ulang biasanya memerlukan intervensi endoskopik kedua atau pembedahan.
Setelah perdarahan terkontrol, fokus beralih ke pencegahan kekambuhan. Ini sangat spesifik tergantung penyebabnya:
Meskipun melena pada orang dewasa didominasi oleh PUD dan varises, penyebab pada anak-anak seringkali berbeda:
Diagnosis pada anak seringkali lebih sulit dan memerlukan pertimbangan penyakit bawaan.
Pasien lansia memiliki risiko mortalitas yang jauh lebih tinggi karena beberapa faktor:
Target transfusi dan manajemen tekanan darah harus disesuaikan dengan status kardiovaskular lansia.
Pencegahan merupakan pilar penting, terutama bagi individu yang memiliki risiko tinggi PSCBA.
Pengujian dan eradikasi H. pylori (melalui antibiotik dan PPI) pada individu berisiko tinggi atau mereka yang telah sembuh dari PUD adalah langkah pencegahan paling efektif terhadap kekambuhan ulkus dan perdarahan di masa depan.
Pedoman saat ini menekankan perlunya endoskopi dini (dalam 24 jam) untuk sebagian besar pasien melena. Namun, pada pasien yang sangat tidak stabil, penundaan endoskopi singkat untuk resusitasi yang optimal lebih diutamakan. Endoskopi ultra-dini (dalam 12 jam) dikhususkan untuk pasien dengan perdarahan masif yang dicurigai varises, karena intervensi segera sangat memengaruhi mortalitas dalam kasus tersebut.
Selain skor risiko klinis, faktor-faktor yang secara independen meningkatkan mortalitas pada melena meliputi:
Tren manajemen modern PSCBA mendukung strategi transfusi yang lebih konservatif (restriktif). Transfusi diberikan hanya untuk menjaga Hb di atas batas aman minimal, bukan untuk mengembalikan ke tingkat normal. Penelitian menunjukkan bahwa transfusi berlebihan dapat meningkatkan risiko perdarahan ulang, terutama pada pasien varises, karena dapat meningkatkan tekanan portal. Pengecualian adalah pasien dengan penyakit kardiovaskular berat.
Melena adalah tanda bahaya yang tidak boleh diabaikan. Meskipun tinja hitam mungkin disebabkan oleh suplemen zat besi atau bismut subsalisilat (Pepto-Bismol), setiap kasus melena harus dianggap sebagai kondisi darurat medis yang berpotensi mengancam jiwa hingga sumber perdarahan yang pasti dapat diidentifikasi dan dikontrol. Respons cepat dari pasien (mencari pertolongan) dan tim medis (resusitasi, PPI, dan endoskopi darurat) adalah kunci untuk menyelamatkan nyawa dan memastikan prognosis yang optimal.
Pengelolaan melena memerlukan koordinasi multidisiplin yang melibatkan ahli gastroenterologi, radiologi intervensi, dan ahli bedah. Dengan teknik endoskopik yang semakin canggih dan protokol resusitasi yang ketat, tingkat keberhasilan dalam mengontrol PSCBA telah meningkat secara signifikan, tetapi kesadaran akan urgensinya tetap menjadi hal yang paling utama.
***
Mekanisme kerja PPI dalam penanganan melena tidak hanya sekadar mengurangi asam, tetapi sangat spesifik terhadap fungsi bekuan darah. Pepsin, enzim pencernaan yang diaktifkan oleh asam, mampu melisiskan (menghancurkan) bekuan darah. Dengan menaikkan pH lambung di atas 6, PPI secara efektif menginaktifkan pepsin, memungkinkan stabilitas bekuan darah yang terbentuk di dasar ulkus. Penggunaan PPI sebelum endoskopi juga terbukti mengurangi kemungkinan ditemukannya perdarahan aktif (Forrest Ia atau Ib), meskipun PPI tidak menggantikan kebutuhan akan terapi endoskopik pada lesi berisiko tinggi.
Pemilihan PPI (Omeprazole, Esomeprazole, Pantoprazole) didasarkan pada ketersediaan dan pengalaman klinis, namun regimen infus kontinu (IV) lebih disukai daripada bolus IV atau dosis oral karena mempertahankan pH lambung di atas 6 secara lebih konsisten. Setelah 72 jam terapi IV, pasien ditransfer ke terapi PPI oral dosis tinggi selama 6-8 minggu, bergantung pada ukuran dan kedalaman ulkus yang ditemukan.
Salah satu dilema terbesar dalam penanganan melena adalah manajemen pasien yang memerlukan antikoagulan (misalnya, pasien dengan katup jantung mekanis, fibrilasi atrium, atau emboli paru). Menghentikan antikoagulan meningkatkan risiko tromboemboli yang mengancam jiwa, sementara melanjutkannya meningkatkan risiko perdarahan ulang.
Manajemen yang tepat untuk melena memerlukan stratifikasi risiko yang akurat untuk menentukan apakah pasien dapat dirawat di bangsal umum atau memerlukan pemantauan intensif (ICU/HCU).
GBS adalah skor pra-endoskopi yang sangat baik untuk menilai risiko. Skor ini menggunakan parameter klinis, laboratorium (Hb, BUN, TD sistolik), dan riwayat medis (penyakit hati, syok). Pasien dengan GBS = 0 memiliki risiko sangat rendah (kurang dari 1%) dan dapat dipertimbangkan untuk rawat jalan dini (outpatient management), meskipun ini masih kontroversial.
Skor Rockall memiliki dua bagian: klinis (usia, syok, komorbiditas) dan endoskopik (diagnosis, tanda perdarahan). Skor ini lebih baik dalam memprediksi mortalitas dan perdarahan ulang setelah endoskopi dilakukan.
Perdarahan varises adalah bentuk PSCBA dengan mortalitas tertinggi (15-20%). Manajemennya berbeda secara mendasar dari perdarahan ulkus.
Pada varises, transfusi agresif dapat meningkatkan tekanan portal dan memicu perdarahan ulang. Oleh karena itu, resusitasi harus "restriktif," bertujuan untuk menjaga tekanan perfusi yang memadai sambil menghindari peningkatan tekanan vena sentral yang berlebihan.
Semua pasien sirosis yang dirawat karena PSCBA (terutama varises) harus menerima antibiotik profilaksis (misalnya, Ceftriaxone) selama 5-7 hari. Infeksi bakteri (seperti Sepsis atau Spontaneous Bacterial Peritonitis) adalah komplikasi umum pada pasien sirosis setelah perdarahan dan meningkatkan risiko mortalitas serta kegagalan hemostasis.
Jika EVL atau skleroterapi gagal, penatalaksanaan beralih ke:
Melena yang sumbernya tidak dapat ditemukan pada EGD (perdarahan usus kecil) memerlukan investigasi yang rumit, yang sering disebut "perdarahan saluran cerna yang tidak jelas" (Obscure GI Bleeding).
Jika melena terjadi berulang atau kronis namun intermiten, Endoskopi Kapsul menjadi alat diagnostik kunci. Penyebab paling umum perdarahan usus halus yang menyebabkan melena meliputi:
Terapi seringkali melibatkan argon plasma coagulation (APC) melalui endoskopi atau enteroskopi. Dalam kasus yang refrakter dan perdarahan yang luas, obat seperti Oktreotida atau terapi hormonal dapat dipertimbangkan, meskipun efektivitasnya bervariasi.
Melena, sebagai tanda klinis perdarahan SCBA, tetap menjadi tantangan medis yang membutuhkan penilaian klinis yang cepat dan intervensi yang tepat waktu. Detail penatalaksanaan, dari resusitasi cairan hingga penggunaan terapi PPI spesifik dan manajemen antikoagulan, harus disesuaikan secara individual untuk setiap pasien guna meminimalkan risiko mortalitas yang tinggi.